Zerebroprotektiver Effekt einer präoperativen Therapie mit ASS und Clopidogrel im Vergleich zur alleinigen Medikation mit ASS bei Patienten mit koronarer Bypassoperation

Abstract

Die koronare Bypassoperation (CABG) ist die am häufigsten angewendete kardiochirurgische Operation weltweit.1 Im Rahmen der Anwendung der Herz- Lungen-Maschine bei koronaren Bypasspatienten kommt es häufig postoperativ zu noch nicht vollständig geklärten kognitiven Leistungseinschränkungen, deren Ursache unter anderem auf eine erhöhte intraoperative Mikroembolientstehung zurückgeführt wird. In der vorliegenden Arbeit wurde der Einfluss einer dualen Therapie mit den Thrombozytenaggregationshemmern ASS und Clopidogrel im Vergleich zur alleinigen ASS-Gabe unter der Annahme einer verminderten Mikroembolientstehung und damit verminderter postoperativer kognitiver Defizite bei CABG-Patienten evaluiert. Darüber hinaus wurde untersucht, ob ein eventuell erhöhtes Blutungsrisiko, welches unter einer dualen plättchenhemmenden Therapie präoperativ angenommen werden kann, bestand. Methodik Die Studie hat eine Stichprobengröße von 99 CABG-Patienten, die sich in zwei Gruppen aufteilen. Die ASS-Gruppe (Gruppe 1) umfasst 50 Patienten, die Clopidogrel-ASS-Gruppe (Gruppe 2) besteht aus 49 Patienten. Diese unterschieden sich nicht signifikant in Bezug auf Alter, des Geschlechts, der HLM-Dauer und der Bypassanzahl. Die kognitive Leistung wurde einen Tag präoperativ, sowie drei bis fünf Tage postoperativ mittels einer psychometrischen Testbatterie, die sich aus dem Syndrom-Kurztest sowie der Alzheimer´s Disease Assessment Scale zusammensetzt und aus sechs Untertests besteht, gemessen. Zur Überprüfung des Blutungsrisikos wurden die Drainageverluste, sowie Transfusionsprodukte wie EK, TK und FFP und die Rethorakotomiehäufigkeit beider Patientengruppen miteinander verglichen. Bei allen Tests wurde α<0,05 als Signifikanzniveau gewählt. Ergebnisse Anhand der Testergebnisse konnte in beiden Patientengruppen postoperativ eine kognitive Leistungsabnahme festgestellt werden. Dabei fiel der Gesamtscore der postoperativen Testergebnisse beider Patientengruppen signifikant schlechter aus als der Gesamtscore im präoperativ durchgeführten Test (Gruppe 1: preop –0,2 ± 1,5; postop -1,8 ± 1,7; p = 0,000 und Gruppe 2: preop 0,2 ± 1,5; postop –0,5 ± 2,1; p = 0,004). Der Gesamtscore nahm in der Patientengruppe, die Clopidogrel und ASS als Prämedikation bekamen, signifikant weniger ab, als in der ASS-Gruppe (Gruppe 1: 1,6 ± 1,6, Gruppe 2: 0,7 ± 1,5; p = 0,004). Die Patienten mit einer dualen Prämedikation zeigten in den nonverbalen Tests bessere Ergebnisse als die Patienten mit ASS im Gegensatz zu den verbalen Untertests. Bezüglich des Vergleichs der Blutverluste wies die ASS- Clopidogrel-Gruppe nicht signifikant höhere Drainageverluste (Gruppe 1: 862,56 ml ± 453,32 ml, Gruppe 2: 1033,57 ml ± 513,52 ml); p = 0,075), nicht signifikant höhere Transfusionsmengen von FFP (Gruppe 1: 0,44 ± 1,12, Gruppe 2: 0,51 ± 1,24; p = 1,00), aber signifikant höhere Transfusionsmengen von TK (Gruppe 1: 0,32 ± 1,04, Gruppe 2: 0,92 ± 1,54; p = 0,008) auf. Bezüglich der Anzahl an transfundierten EK bestand zwischen den Patientengruppen kein signifikanter Unterschied (Gruppe 1: 1,58 ± 1,69, Gruppe 2: 1,41 ± 1,49; p = 0,752). Schlussfolgerungen Anhand der Testergebnisse konnte festgestellt werden, dass eine duale thrombozytenaggregationshemmende Therapie mit einer verminderten kognitiven Leistungsabnahme einhergeht und sich somit positiv auf die frühpostoperative zerebrale Funktion auswirkt. Auch unter dem Gesichtspunkt eines nicht signifikant erhöhten Blutungsrisikos bei dualer Therapie scheint eine generelle Gabe beider Medikamente auch für nicht Risikopatienten vorteilhaft und sollte im Rahmen einer randomisierten Studie weiter evaluiert werden.

Coronary artery disease (CAD) represents the most common cause of death in industrialized countries. Coronary artery bypass grafting (CABG) is considered the standard surgical intervention in the therapy of CAD. However, the application of a cardiopulmonary bypass (CPB) in CABG-patients often leads to post-operative cognitive decline, potentially caused by thromboembolism among other factors. Therefore, in the present study, the impact of pre-operative anti-platelet treatment, using either a single (aspirin) or a dual (aspirin/clopidogrel) pharmacotherapy, onto the cognitive performance immediately after surgery was examined. In addition, the risk of increased bleeding due to dual anti-platelet therapy is evaluated. Methods Pre- and postoperative memory performance was assessed in consecutive CABG-patients pre-operatively treated either with aspirin alone (n = 50) or with aspirin and clopidogrel combined (n = 49). Psychometric assessment involved six subtests from the “Syndrom-Kurz-Test” as well as the “Alzheimer’s Disease Assessment Scale” and were conducted before surgery as well as between the third and fifth postoperative day. Test-scores were merged by principal component analysis into a combined neurocognitive score. Risk of bleeding was evaluated by measuring the number of transfused blood cell concentrates and blood loss. Results Both groups of patients displayed a decline in memory function. The combined neurocognitive score in both groups was significantly higher before surgery than postoperatively (single: preop -0.2 ± 1.5 vs postop -1.8 ± 1.7, p = 0.000) and dual: preop 0.2 ± 1.5 vs postop -0.5 ± 2.1, p = 0.004). However, its decline was substantially less severe with dual anti-platelet therapy (single: 1.6 ± 1.6, dual: 0.7 ± 1.5, p = 0.004) suggesting a clinically relevant cognitive benefit of combined aspirin/clopidogrel treatment compared to aspirin alone. Blood loss (single: 862 ml ± 453 ml; dual: 1033 ml ± 513 ml), p = 0.075) as well as the amount of administered fresh frozen plasma (single: 0.44 ± 1.12, dual: 0.51 ± 1.24, p = 1.00) and red blood cell concentrates (single: 1,58 ± 1,69, dual: 1,41 ± 1,49, p = 0,752) were not significantly different between both groups. However, patients with dual antiplatelet therapy received significantly more platelet concentrates ( single: 0.32 ± 10, 1.04, dual: 0.92 ± 1.54, p = 0.008). Conclusions Dual anti- platelet therapy in CABG-patients alleviates post-operative decline in memory function more effectively than single anti-platelet treatment, without a significant increase of bleeding complications.