Mapping und dreidimensionale Rekonstruktion des linksseitigen Phrenikusnervenverlaufs im Rahmen der Katheterablation von Vorhofflimmern

Abstract

Die Katheterablation von Vorhofflimmern hat sich zu einem wichtigen und in den letzten Jahren in zunehmend angewendeten, potenziell kurativen Therapieverfahren etabliert. Die dabei lokal applizierte Radiofrequenzenergie birgt das Risiko durch Tiefenwirkung zur Verletzung von dem Herzen anliegenden Strukturen und Organen zu führen. Eine seltene aber aufgrund ihrer ausgeprägten Symptomatik und zum Teil schwierigen Therapierbarkeit relevante Komplikation ist in diesem Zusammenhang die Phrenikusparese. Während die rechtsseitige Parese und mögliche Vermeidungsstrategien bereits relativ gut beschrieben wurden, liegen zur linksseitigen Parese nur wenige Daten vor. Die linksseitige Phrenikusparese wurde im Rahmen epikardialer ventrikulärer Ablation, sowie bei linksatrialen Vorhofflimmerablationen und Ablationen von akzessorischen Leitungsbahnen beschrieben. Ziel der vorliegenden Studie war die Durchführbarkeit einer intraprozeduralen dreidimensionalen Rekonstruktion des linken Phrenikusnervenverlaufes während Katheterablationen von Vorhofflimmern zu untersuchen. Zudem sollten anatomische Gebiete, die am häufigsten in direkter räumlicher Beziehung zum linken Phrenikusnerv stehen, identifiziert werden. Bei Patienten, die sich einer Katheterablation von Vorhofflimmern unterzogen, wurde intraprozedural ein dreidimensionales elektroanatomisches Map des linken Vorhofes, der Pulmonalvenen und des Koronarsinus erstellt. Anschließend wurde mittels High-Output-Pacemapping der linksseitige Phrenikusnervenverlauf ermittelt. In Gebieten mit Phrenikuscapture wurde dieser im dreidimensionalen Map rekonstruiert. Insgesamt wurden 22 Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern (36,4%), persistierendem Vorhofflimmern (45,5%) oder linksatrialen Tachykardien(18,2%) in die Studie eingeschlossen. Das Phrenikusmapping benötigte im Mittel 4± 1 Minuten. Capture des linksseitgen Phrenikusnerves war bei 13 (59,1%) der Patienten möglich. Davon lag der Phrenikusnerv bei 13 (59,1%) in direkter anatomischer Beziehung zum distalen Vorhofohr, bei 2 (9,1%) zum Vorhofohrostium und bei 2 (9,1%) zum distalen Koronarsinus. Ein initial anvisierter Ablationsort wurde aufgrund von nachweislichem Phrenikuscapture in diesem Gebiet bei 3 (13,6%) der Patienten geändert. Unter Verwendung des linksseitigen Phrenikusmappings trat bei keinem der eingeschlossenen Patienten eine linksseitige Phrenikusparese auf. Schlussfolgerung Mapping und dreidimensionale Rekonstruktion des linksseitigen Phrenikusnerves sind einfach und lassen sich in einem vertretbaren Zeitrahmen durchführen. Capture des linksseitigen Phrenikusnerves fand sich im Bereich des linken Vorhofohres, sowie des distalen Koronarsinus in der Mehrheit der Patienten. Pacemapping des linksseitigen Phrenikusnerves sollte insbesondere bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern und atrialen Tachykardien, vor einer Katheterablation in diesen Bereichen erwogen werden, um die potenziell schwere Komplikation einer Phrenikusnervenparese zu verhindern.

Introduction Catheter ablation of atrial fibrillation has been associated with left sided phrenic nerve palsy. Knowledge of the indicvidual left phrenic nerve course therefore is essential to prevent nerve injury. Aim of this study was to test the feasibility of an intraprocedural pacemapping and reconstruction of the left phrenic nerve course and to characterise which anatomical areas are affected. Methods In patients undergoing left atril catheter ablation, a three-dimensional electroanatomical map of the left atrium, the pulmonary veins and the coronary sinus was created. The left sided phrenic nerve course was determined by high output pace mapping and reconstructed in the map. Results In this study 22 patients with atrial fibrillation or atrial tachycardias were included. Left phrenic nerve capture was observed in 13(59,1%) patients altogether. The phrenic nerve was captured in 13(59,1%) patients inside the left atrial appendage, in 2(9,1%) at the left atrial appendage ostium, in 2(9,1%) in the distal coronary sinus and in 1 (4,5%) in the left atrium. Ablation target was changed due to direct spatial relationship to the phrenic nerve in 3(13,6%) of 22 patients. In none of the included patients, phrenic nerve palsy was observed. Conclusions Left sided phrenic nerve capture was found inside and around the left atrial appendage and the distal coronary sinus in the majority of patients. Phrenic nerve mapping and reconstruction can easily be performed during left atrial catheter ablations. It should be considered prior catheter ablation in potential affected areas to avoid the serious complication of phrenic nerve palsy.