Therapieergebnisse des Rektumkarzinoms eines spezialisierten Tumorzentrums unter Verwendung spezifischer Qualitätsindikatoren

Abstract

Die Behandlung des Rektumkarzinoms beinhaltet ein Stadien-adaptiertes multimodales Therapiekonzept einschließlich neoadjuvanter und adjuvanter Therapie sowie komplexer chirurgischer Optionen. Ziel der vorliegenden Studie war die Bestimmung des kurz- und langfristigen Ergebnisses primär und multimodal therapierter Patienten mit Rektumkarzinom. Zudem erfolgte eine Untersuchung auf spezifische Risikofaktoren hinsichtlich des Auftretens perioperativer Komplikationen. Die vorliegende Untersuchung beinhaltet eine Analyse von 292 Patienten nach Resektion eines Rektumkarzinoms eines spezialisierten Tumorzentrums. Die Patientengruppe setzt sich aus drei Subgruppen zusammen, im Detail 69 Patienten mit primärer Resektion eines Rektumkarzinoms, 86 Patienten mit Rektumresektion nach neoadjuvanter Therapie und 137 Patienten mit Rektumresektion nach neoadjuvanter Therapie im Rahmen klinisch prospektiv randomisierter Studien. Für die statistische Auswertung kamen Tests nicht-normalverteilter Stichproben zur Anwendung. Die Analyse von Überlebensdaten erfolgte nach Kaplan-Meier mit Testung nach Cox-Mantel. Das Signifikanzniveau wurde mit α=0,05 festgelegt. Als Ergebnis dieser Studie zeigten sich keine quantitativen oder qualitativen signifikanten Unterschiede hinsichtlich perioperativer Komplikationen sowie des frühpostoperativen Verlaufs zwischen Patienten nach primärer Operation oder Resektion nach neoadjuvanter Vorbehandlung. Ferner zeigten sich nach präoperativer hypofraktionierter Radiotherapie oder kombinierter Radiochemo-Therapie keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich Sphinctererhalt, lokaler R0-Rate, Qualität des Mesorektum-Präparates, perioperativer Komplikationen einschließlich Anastomosen-Insuffizienz, der Lokalrezidivrate und des Überlebens. Es fand sich lediglich eine Tendenz einer erhöhten Anastomosen- Insuffizienz nach hypofraktionierter Radiotherapie (OR=1,7 [p=0,0988]). Durch Anlage eines protektiven Ileostoma im Rahmen der Primäroperation zeigten sich nach Auftreten einer Anastomosen-Insuffizienz geringere Raten an Revisionsoperationen (29,4% vs. 83,9%) und höhere Raten an Stoma- Rückverlegungen (90,9% vs. 61,9%). Der Einfluss einer Insuffizienz auf die postoperative Sphincterfunktion konnte ausgeschlossen werden, als einziger unabhängiger Risikofaktor zeigte sich eine Tumorlage kleiner 4 cm ab ACL [p<0,0000]. Neben bekannten Tumor-bezogenen Faktoren stellen internistische Begleiterkrankungen mit Einschränkung von Makro- und Mikrozirkulation unabhängige Risikofaktoren eines verminderten Überlebens dar [HR=6,6]. Unsere Studie bestätigt, dass im Wesentlichen die radikale Tumorentfernung das weitere Schicksal des Patienten bestimmt. Lediglich die adjuvante Chemotherapie führte zu einer weiteren Steigerung des Tumor-bedingten Überlebens. Die komplexen Interaktionen Tumor-, Patienten- und Therapie- bezogener Faktoren hinsichtlich Tumorrezidiv und Überleben erfordern multizentrische Registerstudien, um valide Daten relevanter therapeutischer und prognostischer Faktoren zu erhalten.

Treatment of rectal cancer involved a stage adjusted multimodal regimen, including adjuvant and neoadjuvant therapy and advanced surgery. The purpose of this study was to determine the short and long term results of primary surgery and multimodal therapy in patients with rectal cancer. Additionally it was attempted to identify specific risk factors for adverse outcome. In this study the data of 292 patients with rectal cancer who underwent rectal surgery in a cancer centre were analysed. The study group consisted of three subgroups i.e. 69 patients who had primary resection of rectal cancer, 86 patients with rectal resection after neoadjuvant treatment and 137 patients with rectal resection after neoadjuvant therapy under study conditions. The statistical analysis was performed using tests for not normally distributed samples. Calculation of survival data was done according to Kaplan-Meier with Cox- Mantel test. The significance level was defined as alpha= 0.05. The results of this study show that there are no significant quantitative or qualitative differences with respect of perioperative complications or early postoperative outcome between patients who had primary surgery or resection after neoadjuvant treatment. There was no evidence of a difference between preoperative low dose radiotherapy and combined neoadjuvant radiochemotherapy regarding sphincter preservation, local R0-rate, quality of TME (total mesorectal exzision), perioperative complications such as anastomotic leaks or local recurrence and survival. There was a tendency to an enlarged level of anastomotic failure after low dose radiotherapy (OR 1.7 [p=0.0988]). In case of anastomotic leakage creation of a protective ileostomy during the primary operation resulted reduced rates of revisional surgery (29.4% vs. 83.9%), and higher rates of stoma reversal (90.9% vs. 61.9%). There was no evidence for an influence of leaks on subsequent sphincter function. The only independent risk factor for development of anastomotic leaks was tumor distance of less than 4 cm to the anal verge [p<0.0000]. Besides well-known tumor related factors the only independent risk factors for decreased survival were impairment of micro- and macrocirculation (HR 6.6). The results of this study confirm that the outcome of the patients is crucially dependent on radical resection of rectal cancer. Moreover only adjuvant chemotherapy can improve tumor related survival. The complexity of the interactions of tumor, patient and therapy dependent factors on tumor recurrence and survival make multicenter registry studies necessary to create valid data on relevant therapeutic and prognostic issues.