Chirurgische Therapieverfahren bei Pankreasschwanztumoren: Analyse klinisch-pathologischer Prognosefaktoren

Abstract

Patienten mit einem Pankreaskarzinom haben nach wie vor eine schlechte Überlebensprognose. Dies gilt vor allem für das seltenere linksseitige Karzinom im Pankreasschwanz oder Pankreaskorpus. Aufgrund der späten Manifestation von krankheitsspezifischen Symptomen erfolgt die Diagnosestellung in den meisten Fällen bereits in einem fortgeschrittenen Krankheitsstadium. Auch bei einer Tumorinfiltration der angrenzenden Strukturen oder Organe ist eine radikale Operation als einzige kurative Behandlung möglich. Unter anderem um den Nutzen, die operativen Risiken und die Überlebensprognose solcher multiviszeraler Resektionen zu untersuchen, wurden für diese Arbeit 120 Patienten der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie der Charité – Universitätsmedizin Berlin mit einem Pankreaskarzinom im Pankreas-korpus oder -schwanz identifiziert, die zwischen 1989 und 2007 unter kurativer Behandlungsabsicht operiert wurden. Das mediane Alter der 63 Männer und 57 Frauen lag bei 63,5 Jahren. Bei 79% der Tumoren handelte es sich um duktale Adenokarzinome, 13% waren endokrinen Ursprungs. 41% der Karzinome waren im Pankreaskorpus, 35% im Pankreasschwanz lokalisiert und die verbleibenden erstreckten sich multizentrisch über beide Bereiche. Der medianen Tumordurchmesser betrug 5cm. Zum Operationszeitpunkt befanden sich die Tumoren am häufigsten im UICC-Stadium 2b (44%), wobei zwei Drittel der Patienten Lymphknotenmetastasen aufwiesen und sich bei 21% bereits Fernmetastasen zeigten. Die häufigste durchgeführte Operation war die Pankreaslinksresektion (78%). Eine multiviszerale Resektion, um eine lokale Tumorfreiheit zu erreichen, erfolgte bei 60% der Patienten. Bei 20 Patienten erfolgte eine venöse und bei 13 Patienten eine arterielle Gefäßresektion, wobei bei 12 Patienten der Truncus coeliacus im Sinne einer Appleby-Operation reseziert wurde. Eine R0-Resektion wurde bei der Hälfte aller Operationen erreicht. Kein Patient verstarb intraoperativ, die perioperative Letalität betrug 5% und die postoperative Morbiditätsrate lag bei 43%. Bei 70% der Patienten mit einem exokrinen Pankreaskarzinom erfolgte eine adjuvante Chemotherapie. Das mediane Überleben aller Patienten betrug dabei 12,9 Monate mit einer 1- und 5-Jahres Überlebens-wahrscheinlichkeit von 53,1% bzw. 21,5%. Patienten mit einem duktalen Adenokarzinom erreichten ein medianes Überleben von 11,1 Monaten mit einer 1- und 5-Jahres Überlebenswahrscheinlichkeit von 46,0% bzw. 10,4%. Tumoren, die eine multiviszerale Resektion erforderlich machten, zeigten sich signifikant häufiger multizentrisch verteilt, befanden sich in einem höheren Tumorstadium und zeigten häufiger bereits eine Mikroinfiltration in die Lymphgefäße. Eine multiviszerale Resektion führte zu einer signifikant längeren Operationszeit und zu einem höheren intraoperativen Blutverlust, jedoch nicht zu einer höheren Komplikationsrate im Vergleich mit einer Standardresektion. Als signifkante Prognosefaktoren für das Überleben bei einem duktalen Adenokarzinom im linken Pankreas zeigten sich der präoperative CA 19-9 Wert, die Tumorgröße, das T-, M- und UICC-Stadium, das Tumorgrading, die LN-ratio, eine Lymphangiosis carcinomatosa, die Operations- dauer, durchgeführte Revisionsoperationen, die Länge des ITS-Aufenthalts, die Krankenhausverweildauer und eine adjuvante Chemotherapie. Als unabhänige Prognosefaktoren zeigten sich die Tumorgröße und eine durchgeführte adjuvante Chemotherapie. Eine Tumorresektion ist die Therapie der Wahl bei einem Pankreaskorpus- oder Pankreasschwanzkarzinom. Bei einer Tumorinfiltration der angrenzenden Strukturen oder Organe sollte einer Resektion im Sinne einer multiviszerale Operation erfolgen, um eine lokale Tumorfreiheit und damit auch eine deutliche Prognoseverbesserung zu erreichen. Dies ist ohne einen signifikanten Anstieg der Morbidität oder Mortalität möglich. Auch eine zusätzliche venöse oder arterielle Gefäßresektion kann im Rahmen der Pankreasresektion sicher durchgeführt werden. Besonders die Appleby-Operation bietet bei selektierten Patienten mit einer Truncusinfiltration eine gute Therapiemöglichkeit mit einem operativen Risikoähnlich der Standardresektion.

Patients with a pancreatic carcinoma of the body and tail of the pancreas have a dismal prognosis. Due to the late onset of disease-specific symptoms, patients frequently present in an advanced stage of the disease. Even if a tumor infiltration of adjacent structures or organs is given, radical extended surgery is the only curative treatment. One of the aims of this work was to identifiy the benefits, the surgical risks and the survival prognosis of multivisceral pancreatic resections. Therefore we identified 120 patients of the Department of General, Visceral and Transplant Surgery, Charité – Universitätsmedizin Berlin with a diagnosis of pancreatic cancer of the body or tail undergoing a resection with curative intent between 1989 and 2007. The median age of the 63 men and 57 women was 63.5 years. 79% of tumors were ductal adenocarcinomas, 13% were endocrine origin. 41% of the tumors were located in the body of the pancreas, 35% in the pancreatic tail and the remaining extended multicentric. The median tumor size was 5cm. At time of surgery, the most common UICC tumor stage was 2b (44%), two thirds of patients showed lymph node involvement and distant liver metastases were found in 21% of the cases. The most common operation performed was the distal pancreatectomy (78%). 60% of the patients required a multivisceral pancreatic resection. Extended resection included portal vein resection in 20 patients and an arterial resection in 13 patients, with 12 patients undergoing an Appleby procedure with resection of the celiac trunk. R0 resection was achieved in half of all operations. No patient died during surgery, the perioperative mortality rate was 5% and the postoperative morbidity rate was 43%. The median survival of all patients was 12.9 months with a 1- and 5-year survival rate of 53.1% and 21.5%, respectively. Patients with ductal adenocarcinoma achieved a median survival of 11.1 months with a 1- and 5-year survival rate of 46.0% and 10.4%, respectively. Multivisceral resected tumors extended significantly more often multicentric in the pancreas, were of higher tumor stage and were more likely to demonstrate lymphatic vessel infiltration. The duration of the operation was significantly longer and estimated blood loss was higher after multivisceral resections. The morbidity and mortality associated with extendet resections was similar to a standard resection. Preoperative CA 19-9 value, tumor size, T-, M- and UICC stage, tumor grade, LN ratio, lymphatic vessel infiltration, duration of operation, need for reoperation, length of ICU- and hospital stay, and adjuvant chemotherapy were predictive factor on univariate analysis for survival following resection for ductal adenocarcinoma. Tumor size and postoperative chemotherapy also reached significance as predictive factors in multivariate logistic regression. Tumor resection is the treatment of choice for a carcinoma of the body or tail of the pancreas. Extended multivisceral resection is justified for patients with locally advanced disease with similar survival rates and without a significant increase in morbidity or mortality to those undergoing standard resection. Portal vein or arterial vessel resection can be perfored securely. Especially the Appleby procedure offers a good treatment option for selected patients with an infiltration of the celiac trunk with a similar operative risk compared to a standard resection.