Vergleich von photodynamischer Therapie und Kombinationstherapie aus photodynamischer Therapie und systemischer Chemotherapie bei der Behandlung des nichtresektablen Klatskin-Tumors

Abstract

Einleitung: Das hiläre Gallengangskarzinom (Klatskin-Tumor) ist eine seltene Tumorentität mit schlechter Prognose. Ein Standardprotokoll für die Palliation des inoperablen Klatskin-Tumors existiert bislang nicht. In den letzten Jahren etablierte sich die photodynamische Therapie (PDT) als vielversprechendes palliatives Therapieverfahren. Gleichzeitig konnte der Nutzen verschiedener Chemotherapie-Protokolle nachgewiesen werden. Die Datenlage zu einem möglichen additiven Effekt der beiden Behandlungsstränge ist jedoch unzureichend. In dieser Studie soll daher untersucht werden, ob eine Kombination aus PDT und systemischer Chemotherapie einer alleinigen PDT überlegen ist. Methoden: Es erfolgte eine retrospektive Datenanalyse von n=68 Patienten mit inoperablem Klatskin-Tumor, die im Zeitraum von 1996-2012 an der Charité Campus Mitte mit alleiniger PDT (PDT-M) bzw. mit einer Kombinationstherapie aus PDT und Chemotherapie (PDT-C) behandelt wurden. Primärer Endpunkt war das mediane Gesamtüberleben. Sekundäre Endpunkte waren das 1-Jahres-Überleben, die Entwicklung von Cholangitis und Metastasen im Krankheitsverlauf sowie ein Vergleich der Chemotherapie-Protokolle hinsichtlich des Überlebens. Ergebnisse: Über 90% der n=68 Patienten hatten einen fortgeschrittenen Klatskin-Tumor im Bismuth-Stadium III oder IV. Insgesamt wurden n=35 Patienten mit PDT-M und n=33 Patienten mit PDT-C behandelt. 84% der PDT-C Patienten erhielten eine Gemcitabin-basierte Erstlinientherapie (Gemcitabin-Monotherapie oder Kombination mit Cisplatin bzw. 5-FU). Patienten mit PDT-C zeigten ein signifikant verlängertes medianes Gesamtüberleben gegenüber Patienten mit PDT-M (17,3 vs. 12,5 Monate; p=0,021). Auch das 1-Jahres-Überleben war im PDT-C Kollektiv signifikant länger als im PDT-M Kollektiv (88% vs. 58%, p<0,001) mit einer signifikanten Risikoreduktion für das Eintreten des Tods (1-Jahres Hazard Ratio 0,20; p=0,003 (95%-KI 0,07; 0,58). Die Gemcitabin- Monotherapie führte verglichen mit Gemcitabin-basierten Kombinationstherapien zu einem kürzeren medianen Gesamtüberleben, allerdings ohne signifikanten Unterschied (13,2 vs. 18,9 Monate; p=0,09). Cholangitische Komplikationen und die Entwicklung von Metastasen im Krankheitsverlauf traten ohne signifikante Unterschiede innerhalb des PDT-M und PDT-C Kollektivs auf. Schlussfolgerung: Die Kombination aus PDT und systemischer Chemotherapie führte zu signifikant verlängerten Überlebenszeiten und war der PDT-Monotherapie bei gleichzeitig nicht erhöhtem Cholangitisrisiko überlegen. Gemcitabin-basierte, platinhaltige Kombinationstherapien zeigten hierbei die besten Ergebnisse. Zur Etablierung einer evidenzbasierten Standardtherapie des inoperablen Klatskin-Tumors mit einem einheitlichen Chemotherapie-Protokoll ist nun die Durchführung von prospektiven, randomisierten Studien mit großer Fallzahl notwendig.

Background: No standard treatment exists for nonresectable hilar cholangiocarcinoma (NCC). Whether combination therapy of photodynamic therapy (PDT) plus systemic chemotherapy is superior over PDT alone in NCC is unknown. Methods: We retrospectively followed n=68 patients with hilar NCC treated with either PDT plus chemotherapy (PTD-C) or PDT monotherapy (PDT-M). The primary endpoint was mean overall survival. Secondary endpoints included one-year survival, risk of cholangitic complications, and outcome depending on the chemotherapy protocol. Results: More than 90% of the study population had advanced NCC Bismuth Type III or IV. In total, n=35 patients were treated with PDT alone versus n=33 with PDT plus chemotherapy. First-line chemotherapy in the majority of patients contained a Gemcitabine-based regimen, either as monotherapy or in combination with cisplatin or 5-FU. In the PDT-M group mean survival was 12,5 months compared to 17,3 months in the PDT-C group (p=0,021). One-year survival was significantly higher in the PDT-C group compared to the PDT-M group (88% vs. 58%, p=0,001) with a significant reduction for death (1-year Hazard ratio 0,20; p=0,003, 95% CI 0.07; 0.58). Gemcitabine monotherapy resulted in a shorter survival compared to Gemcitabine combination therapy (mean 13,2 vs. mean 18,9 months; p=0,09). Cholangitic complications were observed in 76.5% (n=52) with similar frequency in the groups PDT-C and PDT-M. Conclusions: Combining repeated photodynamic therapy with a Gemcitabine-based combination therapy might offer a significant survival benefit without an increased risk of cholangitic complications in hilar NCC. These results should be confirmed in a prospective randomized trial.