Realisierung der lokoregionären Tumorkonferenzempfehlungen im Versorgungsalltag von Mammakarzinom-Patientinnen des Brustzentrums der Charité Berlin

Abstract

In der vorliegenden Arbeit untersuchten wir die Realisierung der Tumorkonferenzempfehlungen zur Strahlentherapie des Mammakarzinoms im Versorgungsalltag der Patientinnen des Brustzentrums der Charité Berlin. Ein Ziel dieser retrospektiven Studie war es, mögliche Einflussfaktoren auf die Nichtumsetzung der lokoregionären Tumorkonferenzempfehlungen sowie deren Auswirkungen auf das Rezidivauftreten zu eruieren. Dazu wurden die Daten von am Brustzentrum der Charité Berlin operierten Brustkrebspatientinnen des Zeitraums 11/2003 bis 12/2008 analysiert. Eingeschlossen in das Patientenkollektiv (n=1903) waren alle primären, nicht metastasierten Mammakarzinompatientinnen, einschließlich Patientinnen mit In-Situ-Karzinomen. Anhand von digitalen Patientendaten und Krankenunterlagen wurde der reale Erhalt einer Strahlentherapie im Vergleich zur Tumorkonferenzempfehlung analysiert. Fehlende Daten wurden prospektiv mit Hilfe von Anschreiben an weiterbehandelnde Ärzte und radiotherapeutische Einrichtungen sowie mit Hilfe von Telefoninterviews mit den Patientinnen ermittelt. Eine Abweichung von der lokoregionären Tumorkonferenzempfehlung wurde zum einen definiert, wenn die entsprechende Empfehlung, eine Bestrahlung durchführen zu lassen, nicht umgesetzt wurde. Zum anderen definierten wir eine Nichtumsetzung der Empfehlung, wenn trotz Nichtempfehlung eine Strahlentherapie beansprucht wurde. Insgesamt wurden 94,5% der 1903 Tumorkonferenzempfehlungen umgesetzt (p<0,0005). Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied in der relativen Abweichungshäufigkeit je Operationsjahr (p=0,456). Mit zunehmendem Patientenalter wurde signifikant häufiger die Tumorkonferenzempfehlung nicht umgesetzt (p<0,0005). Ferner wichen jüngere Patientinnen (<35 Jahre) häufiger als durchschnittlich von dem Tumorkonferenzbeschluss ab. Ein höheres Tumorstadium (≥Stadium III) hatte keinen signifikanten Einfluss auf eine Abweichung von der Tumorkonferenzempfehlung. Nach multivariater Testung stellten sich nur das Patientenalter und der Erhalt einer adjuvanten Hormontherapie als unabhängige, signifikante Prädiktoren für die Nichtumsetzung der Tumorkonferenzempfehlungen heraus. Ursächlich kam eine Nichtumsetzung der Konferenzempfehlungen in der Hälfte der Abweichungsfälle durch eine Ablehnung der Strahlentherapie seitens der Patientinnen zustande (Anteil an Gesamtabweichungsrate 2,75%). Im Gegensatz zu unserer hypothetischen Annahme stellte sich das Patientenalter nicht als signifikanter Parameter für die Ablehnung der Therapie heraus. Lediglich die Operationsmethode zeigte einen signifikanten Einfluss auf die Ablehnung einer Strahlentherapie (p=0,007). Innerhalb des Beobachtungszeitraums ereigneten sich 70 Lokalrezidive. Dies entspricht einer Gesamtrezidivrate von 3,7% unseres Patientenkollektivs. Nach 5 Jahren betrug das lokalrezidivfreie Überleben der Patientinnen 92,5%. Die Umsetzung der lokoregionären Tumorkonferenzempfehlung hatte einen entscheidenden Einfluss auf das Rezidivauftreten (p<0,0005). Nicht-empfehlungskonforme Patientinnen hatten gegenüber den empfehlungskonformen Patientinnen ein um 5,02-fach erhöhtes Risiko, ein Lokalrezidiv zu erleiden. Demnach unterschieden sich die 5-Jahres- RFÜ deutlich voneinander (93,3% vs. 75,4%). Wie erwartet, korrelierten die tumorspezifischen Prognoseparameter Tumorstadium, Tumorgrading, pT- Klassifikation, Anzahl befallener Lymphknoten und der Hormonrezeptorstatus der Mammatumoren mit dem Lokalrezidivauftreten. Das Patientenalter zeigte keinen signifikanten Einfluss auf das Rezidivauftreten. Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass die in der interdisziplinären, lokoregionären Tumorkonferenz getroffenen Entscheidungen zur Strahlentherapie des Mammakarzinoms in hohem Maße realisiert werden. Tumorkonferenzempfehlungen spielen eine bedeutsame Rolle in der Versorgung von Brustkrebspatientinnen. Offensichtlich beeinflusst die Umsetzung der Tumorkonferenzempfehlungen das Patientenoutcome positiv. Unsere Ergebnisse unterstützen daher die institutionelle Bedeutung der Tumorkonferenzen im Rahmen der Versorgung von Brustkrebspatientinnen. Die hier vorgestellte Herangehensweise bietet eine Möglichkeit, die Versorgung, insbesondere die radiotherapeutische Versorgung von Brustkrebspatientinnen, grundlegend zu bewerten. Diese Ergebnisse schaffen damit die Grundlage, zukünftig die Empfehlungskonformität als Maß des Brustzentrums für Qualitätssicherung heranzuziehen. Hierzu sind weitere Studien notwendig, um entsprechende Referenz- oder Zielwerte im Sinne eines Qualitätsindikators zu etablieren. Barrierefaktoren, die zu einer Nichtumsetzung der Tumorkonferenzempfehlung führen, sollten in zukünftigen Studien noch intensiver analysiert werden, um weitere Optimierungsansätze für die Erhöhung der Umsetzungsrate zu schaffen und damit das Patientenoutcome weiter zu verbessern. Mögliche Lösungsansätze zur Steigerung der Umsetzungsrate stellen die verstärkte Involvierung von Patientinnen und externen Ärzten in die Tumorkonferenz, z. B. in Form einer Online-Konferenz, die weitere Etablierung von Case-Management-Krankenschwestern v. a. zur Unterstützung älterer Patientinnen dar. Aus den Ergebnissen ist zu schlussfolgern, dass eine ständige Überprüfung der eigenen Qualitätsparameter z. B. im Sinne von Outcome-Aspekten wie der Umsetzung von Tumorkonferenzempfehlungen unumgänglich ist, um die Versorgungsqualität und den weiteren Erfolg in der Behandlung von Patientinnen an Brustzentren zu gewährleisten. Nichts ist so gut, dass es nicht noch besser gemacht werden könnte!

In the present work we examined the implementation of the tumour conference recommendations for adjuvant radiotherapy in the care of breast cancer patients at the Charité Breast Center in Berlin. It was an aim of these retrospective study to invastigate on possible factors of influence on the non-implementation of the tumour conference recommendations for adjuvant radiotherapy as well as to investigate their effects on the local recurrence. The data of all operated breast cancer patients of the period from 11/2003 to 12/2008 at the Breast Center of the Charité Berlin were analysed. Enclosed in this patient collective (n=1903) were all primary, non-metastatic breast cancer patients, including patients with In Situ carcinomas. On the basis of digital patient's data and medical records the real receive of adjuvant radiotherapy has been analysed in comparison to the tumour conference recommendations. Missing data were determined prospectively with the help of covering letter to further treating doctors and radiotherapeutic facilities as well as with the help of phone interviews with the patients. A deviation from the tumour conference recommendation was defined on the one hand, if the corresponding recommendation to let carry out an irradiation, was not moved. On the other hand we defined a deviation from the recommendation, if in spite of non-recommendation a radiotherapy was claimed. All together 94.5% of 1903 tumour conference recommendations were implemented (p <0.0005). No significant difference ever appeared in the relative divergence frequency for the year of operation (p=0,456). With increasing patient's age it became significantly more often that tumour conference recommendations were not implemented (p <0.0005). Further deviate younger patients (<35 years) more often than the average from the tumour conference decision. A higher tumour stage (≥Stadium III) had no significant influence on a deviation from the tumour conference recommendation. After multivariate analysis only the patient's age and hormone therapy after surgery turn out as independent, significant predictors of non- implementation of the tumour conference recommendations. Causally non- implementation of the conference recommendations came in half of the divergence cases by refusal of the radiotherapy on the part of the patients (portion in whole divergence rate 2.75%). In contrast to our hypothetical acceptance it positioned itself the patient's age not as a significant parameter for the refusal of the therapy out. Merely the operation method showed a significant influence on the refusal of radiotherapy (p=0,007). Within the period of observation 70 local recurrences occurred. This corresponds to a total local recurrence of 3.7% of our patient collective. The 5-year-relapse-free-suvival of the patients amounted to 92.5%. The implementation of tumour conference recommendations for adjuvant radiotherapy had a determining influence on the local recurrence (p <0.0005). Not recommendation-compliant patients had towards recommendation-compliant patients a risk raised around 5.02-fold to suffer a recurrence. Therefore, 5 -year-relapse-free-suvival clearly differed of each other (93.3% versus 75.4%). As expected, the tumour-specific forecast parameters tumor stage, tumor size, tumor grade, lymph node status and hormone receptor status correliated with the local recurrence. The patient's age showed no significant influence on the recurrence. To sum up, it can be ascertained that recommendations for adjuvant radiotherapy made in the interdisciplinary tumour conference are realised in a high degree. Tumour conference recommendations play a significant role in the care of breast cancer patients. Obviously its implementation influences patient outcome positively. Hence our results support the institutional meaning of the tumour conferences in the framework of breast cancer care. The approach introduced here offers a possibility to value the care, in particular the radiotherapeutic care of breast cancer patients, radically. These results create with it the basis, in future to pull up recommendation compliance as a measure of the breast center for quality assurance. Other studies are necessary to establish reference values or target values to set up a quality indicator. Barrier factors to a non-implementation of tumour conference recommendations have to become in future studies even more intensely analysed to create other optimisation attempts for the rise of the implementation rate and to further improve the patient outcome. Possible solution attempts to increase the implementation rate may be the more intense involvement of patients and external doctors in the tumour conference, e.g., in the form of an online conference and the intense establishment of Case- Management nurses mainly to the support of older patients. From the results is to be concluded, that a constant examination of the own quality parameters, e.g., in terms of outcome aspects like the implementation of tumour conference recommendations is unavoidable to guarantee the quality of care and the further success in the treatment of patients in breast centers. Nothing is so good that it could be made not even better!