Präoperative Prädiktoren für die Zeit bis zum Wiederauftreten von persistierendem Vorhofflimmern nach linksatrialer Ablation

Abstract

Die chirurgische Behandlung des kontinuierlichen Vorhofflimmerns oft mit begleitenden kardiochirurgischen Eingriffen hat sich als erfolgreiche Therapiemethode etabliert. Dieser Erfolg ist sowohl der Pionierarbeit von Cox und seiner Entwicklung der „cut-and-sew“-Maze-Prozedur als auch der Einführung moderner Ablationstechnologien wie Radiofrequenzenergie oder Mikrowellenenergie, die gleichwertige und sichere Alternativen zur „cut-and- sew“-Technik darstellen, zu verdanken. Verschiedene Arbeitsgruppen haben in den letzten Jahren nach präoperativen Faktoren, die den Erfolg der chirurgischen Behandlung des Vorhofflimmerns durch „cut-and-sew“-Maze- Operation oder biatriale Ablation als Begleitprozedur meist zu Mitralklappeneingriffen beeinflussen, gesucht. Offen blieb die Frage, wie es sich für die linksatriale Ablation verhielt. Durch die vorliegende Arbeit sollten präoperative Prädiktoren für die Zeit bis zum Wiederauftreten von persistierendem Vorhofflimmern nach begleitender linksatrialer Ablation im Rahmen eines kardiochirurgischen Eingriffs identifiziert werden. Zwischen Januar 2003 und Dezember 2005 unterzogen sich 162 konsekutive Patienten mit kontinuierlichem Vorhofflimmern sowie strukturellen Herzerkrankungen in der Klinik für kardiovaskuläre Chirurgie der Charité Campus Mitte einem operativen Eingriff am Herzen kombiniert mit einer intraoperativen, linksatrialen Ablation mit Mikrowellenenergie (AFx® Flex 4 der Firma Guidant GmbH & Co. Medizintechnik KG, Gießen) oder Radiofrequenzenergie (Cardioblate® der Firma Medtronic GmbH, Düsseldorf). Die Erhebung der Daten erfolgte präoperativ, perioperativ, am Entlassungstag sowie nach 3, 6 und 12 Monaten im Rahmen der Nachuntersuchung. Kategoriale Variablen wurden zwischen den Patienten mit Sinusrhythmus und den Patienten ohne Sinusrhythmus zum Zeitpunkt der letzten Nachuntersuchung mittels Chi-Quadrat-Test oder dem exakten Test nach Fisher verglichen, metrische Variablen mit dem t-Test nach Student oder dem U-Test nach Mann-Whitney. Verbundene Variablen wurden mittels gepaartem t-Test oder Wilcoxon-Test verglichen. Eine multivariate Cox-Regressionsanalyse wurde durchgeführt, um unabhängige präoperative Prädiktoren für die Zeit bis zum Wiederauftreten von persistierendem Vorhofflimmern nach linksatrialer Ablation herauszufinden. P-Werte ≤ 0,05 wurden als Hinweis auf statistische Signifikanz angesehen. Das Alter des Patientenkollektivs betrug 69 ± 8,7 Jahre und die Dauer des präoperativen Vorhofflimmerns 62 ± 87,7 Monate. An Mitralklappenerkrankungen litten 59,3 % der Patienten (n = 96), an Aortenklappenerkrankungen 32,7 % (n = 53), an Trikuspidalklappeninsuffizienz 7,4 % (n = 12) sowie an koronarer Herzkrankheit 53,1 % (n = 86). Kombinierte kardiale Erkrankungen hatten 45,1 % der Patienten (n = 73). Bei 29,6 % der Patienten (n = 48) traten im perioperativen Verlauf als perioperative Morbidität definierte Ereignisse auf, 8 Patienten (4,9 %) verstarben perioperativ. Morbidität und Letalität waren in keinem Fall durch die Ablationsprozedur bedingt. Sinusrhythmus bestand bei 58 % der Patienten (n = 89) zum Zeitpunkt der Entlassung. Im Nachuntersuchungszeitraum traten bei 25 Patienten (18,1 %) als Morbidität im Nachuntersuchungszeitraum definierte Ereignisse im Zusammenhang mit der kardialen Grunderkrankung oder dem kardialen Eingriff auf, 12 Patienten (7,4 %) verstarben. Sinusrhythmus bestand 3 Monate nach dem operativen Eingriff bei 74 % der Patienten (n = 75), nach 6 Monaten bei 64 % (n = 63) und nach 12 Monaten bei 69 % (n = 57). Bei den Nachuntersuchungsdaten ergaben sich zwischen den Patienten mit Sinusrhythmus (n = 93) und den Patienten ohne Sinusrhythmus (n = 45) zum Zeitpunkt der letzten Nachuntersuchung signifikante Unterschiede für das postoperative NYHA (New York Heart Association) Stadium (p = 0,028) und den postoperativen linksatrialen Diameter, der bei den Patienten mit Sinusrhythmus 42 ± 5,7 Millimeter betrug und bei den Patienten ohne Sinusrhythmus bei 45 ± 8,0 Millimetern lag (p = 0,017). Von den Patienten mit Sinusrhythmus zum Zeitpunkt der letzten Nachuntersuchung hatten 81,7 % (n = 76) eine mechanische Vorhofkontraktion. Durch eine multivariate Cox-Regressionsanalyse wurden die Dauer des präoperativen Vorhofflimmerns (p < 0,001) sowie der präoperative linksatrialer Diameter (p = 0,017) als unabhängige Prädiktoren für die Zeit bis zum Wiederauftreten von persistierendem Vorhofflimmern nach linksatrialer Ablation ermittelt. Die Dauer des präoperativen Vorhofflimmerns betrug 41 ± 51,6 Monate für die Patienten mit Sinusrhythmus und 105 ± 128,1 Monate für die Patienten, bei denen persistierendes Vorhofflimmern nach Ablation wieder auftrat (p = 0,001). Der präoperative linksatriale Diameter lag bei 49 ± 7,8 Millimetern bei den Patienten mit Sinusrhythmus und bei 52 ± 9,0 Millimetern bei den Patienten, bei denen persistierendes Vorhofflimmern nach Ablation wieder auftrat (p = 0,050). Die Dauer des präoperativen Vorhofflimmerns sowie der präoperative linksatriale Diameter haben als unabhängige Faktoren einen signifikanten Einfluss auf die Zeit bis zum Wiederauftreten von persistierendem Vorhofflimmern nach linksatrialer Ablation im Rahmen eines kardiochirurgischen Eingriffs. Die Erfolgsaussichten der chirurgischen Behandlung des kontinuierlichen Vorhofflimmerns sinken mit längerer Dauer des präoperativen Vorhofflimmerns sowie größerem, präoperativen linksatrialen Diameter.

The surgical treatment of continuous atrial fibrillation often concomitant to cardiac operations has established itself as a successful method. Its success is due to the pioneering work of Cox and his development of the cut-and-sew Maze procedure and the introduction of modern ablation technologies like radiofrequency and microwave energy which are equivalent and safe alternatives to the cut-and-sew technique. Different study-groups have searched for preoperative factors during the last years which have an influence on the success of the surgical treatment of atrial fibrillation by the cut-and-sew Maze operation or biatrial ablation mostly concomitant to mitral valve surgery. Unanswered remained the question how do things stand regarding the left atrial ablation. By this work on hand preoperative factors predicting the time until persistent atrial fibrillation recurrence after concomitant left atrial ablation should be identified. Between January 2003 and December 2005 162 consecutive patients with continuous atrial fibrillation and structural cardiac diseases underwent a cardiac operation with concomitant left atrial ablation with either microwave (AFx® Flex 4, Guidant GmbH & Co. Medizintechnik KG, Gießen) or radiofrequency energy (Cardioblate®, Medtronic Gmbh, Düsseldorf) at the Department of Cardiovascular Surgery, Campus Charité Mitte. The data ascertainment was carried out preoperative, perioperative, at the day of discharge and after 3, 6 and 12 months of follow-up. Categorical variables were compared with the chi-square test or the Fisher exact test between the patients with sinus rhythm and the patients without sinus rhythm at the time of the last follow-up. Metric variables were compared with Student’s t-test or the Mann-Whitney U-test. Linked variables were compared with the paired t-test or the Wilcoxon test. A multivariate Cox regression analysis was performed to find independent preoperatvie factors which predict the time until persistent atrial fibrillation recurrence after left atrial ablation. P-values ≤ 0.05 were considered as an indication of statistical significance. The patients age was 69 ± 8.7 years and the duration of preoperative atrial fibrillation was 62 ± 87.7 months. 59.3 % of the patients (n = 96) had mitral valve diseases, 32.7 % aortic valve diseases (n = 53), 7.4 % tricuspid valve diseases (n = 12) and 53.1 % a coronary artery disease (n = 86). 45.1 % of the patients (n = 73) had combined cardiac diseases. As perioperative morbidity defined events occurred in 29.6 % of the patients (n = 48), 8 patients (4.9 %) died perioperatively. Morbidity and letality were in no case due to the ablation procedure. 58 % of the patients had sinus rhythm at discharge. During the follow-up period as morbidity during follow-up defined events connected with the cardiac underlying disease or the cardiac surgery occurred in 25 patients (18.1 %), 12 patients died (7.4 %). 74 % of the patients (n = 75) had sinus rhythm 3 months after surgery, 64 % (n = 63) 6 months after surgery and 69 % (n = 57) 12 months after surgery. Regarding the follow-up data there were significant differences between the patients with sinus rhythm (n = 93) and the patients without sinus rhythm (n = 45) at the time of the last follow-up concerning the postoperative NYHA (New York Heart Association) class (p = 0.028) and the postoperative left atrial diameter which was 42 ± 5.7 millimetres for the patients with sinus rhythm and 45 ± 8.0 millimetres for the patients without sinus rhythm at the time of the last follow-up (p = 0.017). 81.7 % (n = 76) of the patients with sinus rhythm at the time of the last follow-up had a mechanical atrial contraction. By a multivariate Cox regression analysis the duration of preoperative atrial fibrillation (p < 0.001) and the preoperative left atrial diameter (p = 0.017) were found as independent factors which predict the time until persistent atrial fibrillation recurrence after left atrial ablation. The duration of preoperative atrial fibrillation was 41 ± 51.6 months for the patients with sinus rhythm and 105 ± 128.1 months for the patients with persistent atrial fibrillation after ablation (p = 0.001). The preoperative left atrial diameter was 49 ± 7.8 millimetres for the patients with sinus rhythm and 52 ± 9.0 millimetres for the patients with persistent atrial fibrillation after ablation (p = 0.050). The duration of preoperative atrial fibrillation and the preoperative left atrial diameter have as independent factors a significant influence on the time until persistent atrial fibrillation recurrence after concomitant left atrial ablation. The prospects of success of the surgical treatment of continuous atrial fibrillation decrease with longer duration of preoperative atrial fibrillation and larger preoperative left atrial diameter.