Diagnostische Genauigkeit der primären Multidetektor-Ganzkörper- Computertomographie zur Erkennung und zum Ausschluss von Verletzungen der Brust- und Bauchhöhle: eine Teilanalyse der Pan-Scan for Trauma Resuscitation Study (PATRES, ISRCTN41462125)

Abstract

Hintergrund: Die Kontrastmittel-gestützte Multidetektor-Ganzkörper- Computertomographie (MDCT) gilt in vielen europäischen Ländern als diagnostischer Standard in der Erstversorgung Schwerstverletzter. Eine formale wissenschaftliche Evaluation ihrer diagnostischen Genauigkeit erfolgte bisher jedoch nicht. Ziel der Untersuchung war die Ermittlung der diagnostischen Genauigkeit dieser Technologie unter besonderer Berücksichtigung der Verlässlichkeit negativer Befunde. Methoden: Im Unfallkrankenhaus Berlin wurden zwischen Juli 2006 und Dezember 2008 1000 Patienten mit dem klinischen Verdacht auf bzw. einer hohen Vortest-Wahrscheinlichkeit für schwere und schwerste Verletzungen einer MDCT unterzogen. Die initiale Bildgebung wurde von zwei unabhängigen Gutachtern retrospektiv ausgewertet. Hierbei wurden Verletzungen in fünf Körperregionen analysiert und die Ergebnisse mit einer Synopse aus allen verfügbaren Nachbeobachtungsdaten korreliert. Dies umfasste Daten der elektronischen Patientenakte einschließlich der Ambulanz- und D -Arzt-Berichte, Ergebnisse aller bildgebenden und interventionellen Verfahren, Operationen und Autopsiebefunde. Berechnet wurden Indikatoren der diagnostischen Genauigkeit (Sensitivität, Spezifität, positive und negative prädiktive Werte) sowie das Risiko für verzögert erkannte Verletzungen. In dieser Untersuchung wurden lediglich thorako-abdominelle Verletzungen analysiert. Ergebnisse: Vollständige Daten waren für 982 Patienten verfügbar, bei denen insg. 1756 Verletzungen diagnostiziert wurden. 360 dieser Patienten waren schwerverletzt (Injury Severity Score ≥16). 474 Patienten wurden neben der klinischen Nachbeobachtung mindestens einem definitiven Referenztest (z.B. Folge-CT, MRT, Operation) unterzogen. Die Sensitivität der MDCT bei Verletzungen des Thorax lag bei 86,7% (95% Konfidenzintervall [KI] 82,8 – 90,1%), diejenige bei Verletzungen des Abdomens bei 87,5% (95% KI 80,8 – 89,8). Die Spezifität lag korrespondierend bei 98,9% (95% KI 97,7 – 99,5%) bzw. 97,5% (95% KI 96,1 – 98,5%). Subgruppen- und Sensitivitätsanalysen zeigten keinen Einfluss eines Polytraumas, der Anwendung definitiver Referenztests oder der Dauer der Nachbeobachtung auf diagnostische Testindikatoren. Insgesamt boten 36 Patienten 51 verzögert diagnostizierte thorako-abdominelle Verletzungen, entsprechend einem Restrisiko von 3,3% (95% KI 2,6 – 5,0%). Auswertung: Ein positives primäres Ganzkörper-MDCT beweist das Vorliegen von Verletzungen des Thorax und Abdomens– negative Ergebnisse schließen Verletzungen jedoch nicht aus. Primäre MDCT-Algorithmen reduzieren das Risiko für verzögert erkannte Verletzungen, eliminieren es jedoch nicht. Die primäre Ganzkörper-MDCT kann derzeit die engmaschige klinische bzw. intensivmedizinische Überwachung potenziell schwerverletzter Patienten nicht ersetzen.

Background: Contrast-enhanced multi detector-row whole-body computed tomography (MDCT) emerged as the imaging standard for multiply injured patients in most European countries. A formal assessment of diagnostic accuracy of the technology against a reference standard is, however, missing. The objective of this study was to determine the accuracy of whole-body MDCT imaging (in terms of sensitivity, specificity, positive and negative predictive values) using a composite reference standard and placing a distinct focus on negative MDCT-findings. Methods: At the study institution, 1000 patients with a high probability of severe or multiple injuries underwent primary MDCT between July 2006 and December 2008. Initial images were re-read by two radiological experts in an independent fashion. As the reference standard, hospital charts (including outpatient records), surgical notes, subsequent images and radiological findings were reviewed in detail by two independent clinical experts. Findings of radiological and clinical evaluation were correlated to calculate the sensitivity, specificity, positive and negative predictive value of initial MDCT in diagnosing injuries in blunt multiple trauma. In addition, the risk of delayed diagnoses was determined. Results: Complete data were available of 982 patients suffering from 1756 injuries. 360 patients had a polytrauma (Injury Severity Score ≥16). 474 patients subsequently underwent a definitive reference test like follow-up MDCT, MRI, or surgery. Sensitivity of initial whole-body MDCT in diagnosing chest injuries was 86.7% (95% confidence interval [CI] 82.8 – 90.1%). For abdominal injuries, sensitivity was estimated at 87.5% (95% CI 80.8 – 89.8%). Corresponding specificities were 98.9% (95% CI 97.7 – 99.5%) and 97.5% (95% CI 96.1 – 98.5%), respectively. Subgroup and sensitivity analyses suggested no marked impact of polytrauma, the use of conclusive reference tests or the duration of follow-up on indicators of test accuracy. Altogether, 36 of 51 had delayed diagnoses in the thoraco-abdominal region. Interpretation: Primary whole-body MDCT scans accurately identify thoraco-abdominal injuries and may reduce the risk of unnecessary diagnostic or therapeutic interventions in major trauma, MDCT is, however, not capable to definitely exclude injuries among patients at risk in the very early stage after injury. Close monitoring will remain mandatory in these patients not to miss organ lacerations which only demark after restoration of arterial perfusion.