Experience with laparoscopic appendectomy as routine operation to manage patients with appendicitis: special attention to the role of laparoscopic appendectomy in training for resident surgeons

Abstract

Appendectomy is one of the most common surgical procedures in surgical practice with an incidence between 100 and 130 per 100.000 of population each year in the Western world. Over the course of many years, the open appendectomy became established as the gold standard for treatment of patients with acute appendicitis, with few associated risks and complications. Recently, minimally invasive surgery has gained in popularity. Until now, the laparoscopic appendectomy has not been adapted as the standard surgical approach to the same extent as has the laparoscopic cholecystectomy. This retrospective study included all patients who underwent an appendectomy from January 1999 until the end of June 2006 in DRK Westend Hospital in Berlin. A total of 1473 patients had appendectomy surgery during the period of the study. 1350 patients were completed as laparoscopic procedures, 47 were converted to conventional appendectomies and 76 patients were operated upon with a conventional procedure. In the course of the study more appendectomies have been performed laparoscopically as a result of the increasing amount of experience gained in laparoscopic surgery. Laparoscopic appendectomy appears to be safe and feasible and can be safely performed on patients with previous open abdominal operations in the upper and lower abdomen. Through increasing experience in laparoscopic technique, patients with complicated appendicitis and perforated appendicitis can be managed safely with laparoscopic procedures. Patients with perforated and complicated appendicitis had longer operating times, a higher rate of postoperative complications and longer postoperative stays. Most of the patients who underwent reoperation had perforated and complicated appendicitis. Laparoscopy was the common form of reintervention for the patients requiring reoperation for diagnostic or therapeutic purposes. Conversion to conventional appendectomy decreased significantly with increasing in experience in laparoscopic surgery, therefore the conversion rate decreased throughout the years of the study. Most patients who underwent conversion were patients with perforated appendicitis, peritonitis and patients with an appendix in the retrocecal position. An analysis of the three different methods for appendiceal stump closure (Endo- GIA, Endo-Loop and clips) showed that there is no significant difference between these three methods in regard to postoperative complications and reoperation. The higher cost of laparoscopic appendectomy compared to conventional appendectomy can be reduced if the price of the materials and instruments for each method are taken into consideration. Surgeons in training can safely and effectively perform laparoscopic appendectomies under close supervision from experienced surgeons. Together with the already established laparoscopic cholecystectomy, laparoscopic appendectomy can be considered as a teaching procedure in the field of laparoscopic surgery.

Die Appendektomie ist seit Ende des 19. Jahrhunderts in der westlichen Welt die häufigste Notfalloperation in der Allgemeinchirurgie (100–130 Fälle/Kalenderjahr/100,000 Einwohner). Über hundert Jahre lang war die offene Appendektomie das Standardverfahren für die akute Appendizitis: Niedriges Operationsrisiko und geringe postoperative Komplikationsrate. Erst in den 90-iger Jahren des 20. Jahrhunderts bekam auch die laparoskopische Appendektomie Anhänger, jedoch fand sie nie eine vergleichbar hohe Akzeptanz wie die laparoskopische Cholezystektomie. Die vorliegende retrospektive Beobachtungsstudie beschreibt alle Patienten mit Appendektomie der DRK Kliniken Berlin I Westend von Januar 1999 bis Juni 2006. Insgesamt waren es 1473 Patienten, wovon 1350 laparoskopisch, 76 primär offen und 47 offen nach laparoskopischem Beginn (Konversion) operiert wurden. Im untersuchten Patientengut gab es mehr Männer als Frauen, die größte Altersgruppe lag zwischen 10 und 20 Jahren. Während des Untersuchungszeitraums nahm mit Zunahme der laparoskopischen Erfahrung der prozentuale Anteil an laparoskopisch durchgeführten Appendektomien zu. Die Daten der vorliegenden Arbeit zeigen, dass ebenso wie die offene auch die laparoskopische Appendektomie als Standardverfahren in einer Klinik durchgeführt werden kann. Mit zunehmender Operationserfahrung können auch Patienten mit komplizierter Appendizitis oder Perforation laparoskopisch operiert werden, allerdings ist in diesen Fällen die Operationszeit länger, die Rate von postoperativen Komplikationen höher und der postoperative Krankenhausaufenthalt länger als bei den unkomplizierten Fällen. Auch die meisten Patienten mit Revisionsoperationen hatten schon als Primärdiagnose entweder „komplizierte Appendizitis“ oder „perforierte Appendizitis“. Auch die Revisionsoperation lässt sich in der Regel sowohl zur Diagnostik wie Therapie als Re-Laparoskopie durchführen. Die Zahl der „Konversionen“, d.h. Operationen, die laparoskopisch begonnen wurden und dann offen weitergeführt werden mussten, hatten mit zunehmender Erfahrung deutlich abgenommen. Konversionsgründe waren zu Anfang der Beobachtungsstudie: perforierte Appendizitis, Peritonitis oder retrocoecal gelegene Appendix. Die Ergebnisse zeigen keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Sicherheit der Appendix-Stumpfversorgung (Endo-GIA, ENDO-Loop oder Clip-Verschluss), weder was postoperative Komplikationen noch was Revisionseingriffe betrifft. Die höheren Operationskosten für die laparoskopische Appendektomie ergeben sich aus den Kosten für die verwendeten Instrumente und Materialien. Die laparoskopische Appendektomie zeigt sich unter Anleitung des Erfahrenen als geeignete Trainingsoperation in der Ausbildung, einschließlich Notfalleingriff. Insofern kann die laparoskopische Appendektomie neben der laparoskopischen Cholezystektomie als weitere Trainingsoperation für die Minimal-Invasive Chirurgie eingestuft werden.