Klinischer Nutzen und Kosteneffektivität innovativer Verfahren in der kardiovaskulären Medizin

Abstract

Begrenzte Ressourcen und steigende Gesundheitsausgaben haben zu einer zunehmenden Bedeutung von Nutzen- und Wirtschaftlichkeitsaspekten geführt. Ziel der vorliegenden kumulativen Habilitationsschrift war es, den klinischen Nutzen oder die Kosteneffektivität ausgewählter innovativer Verfahren in der kardiovaskulären Medizin zu evaluieren. Hinsichtlich des klinischen Nutzens konnte gezeigt werden, dass bei Patienten mit Vorhofflimmern eine kontrastmittelverstärkte 64-Zeilen-Computertomographie (CT)-Untersuchung im Vergleich zum Goldstandard der transösophagealen Echokardiographie eine unterlegene diagnostische Genauigkeit zur Detektion von Vorhofthromben aufweist. Weiterhin hatte die Bestimmung des Mikrovolt-T-Wellen-Alternans (TWA) bei Herzschrittmacher-Patienten mit struktureller Herzerkrankung und erhaltener linksventrikulärer (LV)-Pumpfunktion einen prognostischen Wert für das Gesamtüberleben. Allerdings erwiesen sich nur die während atrialer, aber nicht die während ventrikulärer Stimulation gemessenen TWA-Testergebnisse als prädiktiv. Ferner besaß die invasiv bestimmte maximale Steigung der elektrischen Restitutionskurve bei Patienten mit ischämischer oder dilatativer Kardiomyopathie und hochgradig eingeschränkter LV-Pumpfunktion keine langfristige prognostische Aussagekraft hinsichtlich des Auftretens eines kombinierten Endpunktes aus Mortalität und/oder adäquater Schockabgabe eines implantierten Kardioverter-Defibrillators. In den durchgeführten gesundheitsökonomischen Analysen war die nicht-invasive Koronarangiographie mittels Dual-Source-CT bis zu einer 55%-igen Prätestwahrscheinlichkeit kosteneffektiver als die invasive Koronarangiographie zur Detektion einer signifikanten koronaren Herzkrankheit. Weiterhin erwies sich die Angioplastie mit einem Paclitaxel-beschichteten Ballon im Vergleich zur Implantation eines Paclitaxel-beschichteten Stents als kostensparende Therapieoption von In- Stent-Restenosen. Außerdem zeigte sich die kathetergestützte renale Sympathikusdenervation im Vergleich zu einer bestmöglichen medikamentösen Therapie als potenziell kosteneffektive Behandlungsoption für die resistente Hypertonie. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass eine valide Innovationsbewertung in der kardiovaskulären Medizin differenzierte Nutzen- und Kosteneffektivitätsanalysen einbeziehen muss. Auf diese Weise kann ein wichtiger Beitrag zu einer effizienteren Ressourcenallokation im Gesundheitswesen geleistet werden.

Limited resources and rising health care expenditures have led to a growing importance of utility and cost considerations. The objective of this habilitation treatise was to evaluate the clinical utility or cost- effectiveness of selected innovative technologies in the field of cardiovascular medicine. Regarding the results of the utility analyses, contrast-enhanced 64-slice computed tomography (CT) demonstrated an inferior diagnostic accuracy to detect atrial thrombi in patients with atrial fibrillation when compared to the gold standard of transesophageal echocardiography. Furthermore, the measurement of microvolt T-wave alternans (TWA) was of prognostic value in pacemaker patients with structural heart disease and preserved left ventricular (LV) function. However, only TWA test results obtained during atrial but not during ventricular pacing were predictive of outcome. Moreover, the invasively determined maximum slope of the electrical restitution curve could not predict long-term outcome in terms of mortality and/or appropriate shocks from an implantable cardioverter- defibrillator in patients with severely impaired LV function due to ischemic or dilated cardiomyopathy. The results of the health economic analyses showed that non-invasive dual-source CT coronary angiography was more cost-effective than invasive coronary angiography for diagnosing significant coronary artery disease in patients with a pre-test disease probability of up to 55%. Furthermore, angioplasty with a paclitaxel-coated balloon was found to be a cost-saving treatment option for coronary in-stent restenosis when compared to paclitaxel-eluting stent implantation. In comparison to optimal medical management, catheter-based renal sympathetic denervation appeared to be a potentially cost-effective treatment option for patients with resistant arterial hypertension. In conclusion, the assessment of innovative technologies in cardiovascular medicine has to take into consideration differentiated analyses of clinical utility and cost-effectiveness. In this way, an important contribution to a more efficient allocation of health care resources can be made.