Background and objectives: Ovarian cancer (OC) is the main cause of mortality related to gynaecologic cancer worldwide. Surgical cytoreduction is the cornerstone of current treatment in patients with advanced primary disease. In contrast, the value of surgery in recurrent ovarian cancer (ROC) remains unclear. In the present study, we evaluate the role of postoperative tumor residual and tumor reduction in primary and recurrent ovarian cancer with survival as primary goal. Methods: All consecutive patients with primary or first relapsed OC who underwent tumor-debulking surgery at our institution were systematically analyzed with the help of an intraoperative documentation tool. We evaluated the tumor characteristics as well as the operative and clinical outcomes. Then we performed univariate and multivariate analyses to identify independent predictors for mortality and disease progression as well as predictors for complete tumor resection in both situations. Results: A total of 446 operations performed between 09/2000 and 04/2006 were included in the analysis (269 on patients with primary OC and 177 on patients with ROC). The median age at first diagnosis for the primary situation was 59 years. 71.7% of patients had tumor FIGO stage III-IV. Overall, 64.7% of patients were operated to be macroscopically tumor-free, 21.5% had residual disease ≤ 1cm, and 13.8% had >1 cm intra abdominal residual disease. In 26.0%, 4/5 of the tumor was removed, in 7.5 % less than 4/5 of the tumour was removed and 1.9% were considered to have unresectable disease. The postoperative morbidity rate was 28.5%, while the perioperative mortality rate was 3.0%. 75.5% of patients received adjuvant paclitaxel/carboplatin therapy. The median follow-up time was 18.4 months (range 0.1-74.5 months). In multivariate analysis, no tumor resection (HR 10.6), 4/5 tumor reduction (HR 5.4) and other tumor histology than serous (HR 2.7) were the most significant factors for mortality. The postoperative median survival (OS) could not be calculated and the median progression-free survival (PFS) was 13.0 months (range 0.1-72.9 months). Median OS was 32.2 months (95%CI 24.2-40.1), 15.5 months (95%CI 0.1-33.6) and 2.6 months (95 %CI 0.1-10.6) for patients with 4/5 tumor resection, less than 4/5 tumor resection and no tumor resection, respectively (p-value=0.002). For patients left with tumor residual of any size, OS was 27.1 months (95%CI 15.2-38.9). Threshold analysis illustrated a point between 0.5 and 1cm tumor residual where the survival KM graph diverges. Variables such as age (>60 years) (OR=0,36; 95%CI 0,2-0,94), small bowel metastasis (OR=0,27; 95% CI 0,17-0,64), tumor spread in the upper abdomen (OR=0,34; 95% CI 0,14-0,81) and systematic lymphadenectomy (OR 6.4 CI 95% 2.5-16.2) were identified as significant predictive factors for complete tumor reduction in primary OC. In ROC, 67.8% of patients were platinum-sensitive and 28.2% platinum-resistant. In 44.6%, a complete tumor resection was achieved; in another 26.0% postoperative tumor residuals were <1 cm. In 31.6%, 4/5 of the tumour was removed. The postoperative morbidity rate was 37.2% while the perioperative mortality rate was 8.2%. The median follow-up was 10.8 months (range 0.0-65.0 months). Median PFS was 8.4 months (range 0.0-55 months). In multivariate analysis, ascites (≥500ml HR 4.7 and <500 ml. HR 2.8 compared with no ascites), no tumor reduction (HR 4.7 compared with macroscopic tumor-free), tumor residual <1cm (HR 0.3 compared with tumor residual >1cm) and platinum- resistance (HR 2.7) were independent predictors for OS. Median OS for patients with complete tumor resection was 60.6 months (95%CI 21.3-99.8). Among patients with a tumor residual of any size, median OS was 29.5 (21.6-37.3) and 8.7 (4.1-13.2) for patients with residual of <1cm and ≥1cm, respectively (p value <0.001). Variables such as ascites less than 500ml (OR=0.3; 95% CI 0.1-0.8 p<0.05), small bowel metastasis (OR=0.22; 95% CI 0.07-0.71 p<0.05), tumor spread in the upper abdomen (OR 0.33 CI 95% 0.1-0.9 p <0.05), serous tumor histology (OR 5.8 95% CI 1.2-28.1 p<0.05) and platinum-sensitivity (platinum-resistance OR 0.1 95% CI 0.06-0.5 p< 0.01) were identified as significant predictive factors for complete tumor reduction. Age was not significant. Conclusion: Complete debulking to achieve no visible tumor residual must be considered the ultimate goal of primary ovarian cancer surgery. In patients with any residual tumor, improved survival was achieved by ascending tumor reduction percentages. Tumor residual ≤1cm (“optimal” cytoreduction) may not represent the best survival prognosis, but the threshold between a good and a poor survival prognosis. Procedures which have been described in recent years for primary cytoreduction may be also be applicable to secondary surgery. Complete tumor resection should also be the aim of ROC surgery, as it is associated with a prolonged survival. However, not only complete tumor resection but also “optimal” cytoreduction to tumor residuals of <1cm seem to contribute to a prognostic benefit. Therefore, operative efforts should be carried out fully in order to obtain maximum tumor resection, always considering the associated morbidity of course.
Hindergrund und Ziele: Das Ovarialkarzinom ist weltweit die fuhrende Ursache der Mortalitat gynakologischer Malignome. Die chirurgische Zytoreduktion ist der Eckpfeiler in der heutigen Behandlung von Patienten in fortgeschrittenem Stadium des primaren Ovarialkarzinoms. Im Gegensatz hierzu ist der Stellenwert der chirurgischen Therapie bei rezidiviertem Ovarialkarzinom unklar. In der vorliegenden Untersuchung untersuchen wir die Rolle des postoperativen Tumorrests sowie der Tumorreduktion bei primarem und rezidiviertem Ovarialkarzinom, hierbei gilt als primarer Endpunkt das Uberleben. Methoden: Samtliche Patienten mit Primar- oder Erstrezidiv-Ovarialkarzinom, die in unserer Klinik einer Tumor-Debulking-Operation unterzogen wurden, wurden systematisch auf der Basis eines intraoperativen Dokumentations-Verfahrens untersucht. Hierbei wurden Tumorcharakteristik, Muster der Tumor- Disseminierung und operatives und klinisches Outcome untersucht. Uni- und multivariate Analysen wurden duchgefuhrt, um unabhangige Pradiktivfaktoren fur Mortalitat und Progression sowie Pradiktoren einer kompletten Tumor-Resektion in beiden klinischen Situationen zu identifizieren. Ergebnisse: Zwischen 09/2000 und 04/2006 wurden insgesamt 446 Operationen in die Analyse eingeschlossen, 269 davon in Patienten mit primaerem Ovarialkarzinom und 177 in Rezidivsituation. Bei primaerem Ovarialkarzinom lag der Altersmedian bei 59 Jahren. 71,7% der Patienten hatten Tumorstadium FIGO III-IV. Insgesamt konnten 64,7% der Patienten makroskopisch tumorfrei operiert werden, 21,5% hatten einen Tumorrest <= 1 cm und 13,8% wiesen einen >1 cm intraabdominalen Tumorrest auf. In 26% wurden 4/5, in 7,5% weniger als 4/5 des Tumors entfernt und in 1,9% war der Tumor nicht resektabel. Die postoperative Morbiditat lag bei 28,5% und die perioperative Mortalitat bei 3%. 75,5% erhielten eine adjuvante Paclitaxel/Carboplatin- Therapie. Die mediane Nachbeobachtungszeit lag bei 18,4 Monaten (0,1-74,5 Monate). In der multivariaten Analyse zeigten sich als Faktoren mit hochster Signifikanz fur erhohte Mortalitat: keine Tumorresektion (Hazard-Ratio (HR) 10,6), 4/5 Tumor-Reduktion (HR 5,4) und nicht-serose Tumor- Histologie (HR 2,7). Das postoperative mediane Uberleben konnte nicht berechnet werden und das mediane progressionsfreie Intervall (PFS) lag bei 13 Monaten (0,1- 72,9 Monate). Das mediane Gesamtuberleben lag bei 32,2 Monaten (95% KI 24,2- 40,1),15,5 Monaten (95% KI 0,1- 33,6) und 2,6 Monaten (95% KI 0,1- 10,6 ) fur Patienten mit 4/5 Tumorresektion, weniger als 4/5 Tumorresektion und Patienten ohne erzielte Tumorresektion (p-Wert= 0,002). Fur Patienten mit Residualtumor jedweder Grose lag das Gesamtuberleben bei 27,1 Monaten (95% KI 15,2-38,9). Eine Schwellenwert- Analyse zeigte fur einen Wert zwischen 0,5cm und 1cm Tumorrest einen Unterschied in der Kaplan-Meier- Uberlebenskurve. Variablen wie Alter (> 60 Jahre) (Odds Ratio (OR)= 0,36; 95% KI 0,2-0,94), Dunndarmmetastasierung (OR=0,27; 95% KI 0,17-0,64), Tumorausbreitung im oberen Abdomen (OR= 0,34; 95% KI 0,14- 0,81) und systematische Lymphadenektomie (OR 6,4; 95% KI 2,5- 16,2) wurden als signifikante Pradiktivfaktoren einer kompletten Tumorentfernung im primarem Ovarialkarzinom identifiziert. Beim rezidivierten Ovarialkarzinom zeigten sich 67,8% der Patienten Platin- sensibel und 28,2% Platin- resistent. In 44,6% konnte eine komplette Tumor-Resektion erreicht werden; in weiteren 26% war der postoperative Tumorrest < 1cm. In 31,6% konnten 4/5 des Tumors entfernt werden. Die postoperative Morbiditat lag bei 37,2%, die perioperative Mortalitat bei 8,2%. Die mediane Nachbeobachtungsdauer waren 10,8 Monate (0,0- 65 Monate). Das mediane PFS lag bei 8,4 Monaten (0- 55 Monate). In der multivariaten Analyse waren unabhangige Faktoren des Gesamtuberlebens: Aszites (.500ml HR 4,7 und <500ml HR 2,8 verglichen mit keinem Aszites), nicht erreichte Tumorreduktion (HR 4,7 verglichen mit makroskopischer Tumorfreiheit), Tumorrest < 1cm (HR 0,3 verglichen mit Tumorrest >1cm) und Platin-Resistenz (HR 2,7). Das mediane Gesamtuberleben von Patienten mit kompletter Tumorresektion lag bei 60,6 Monaten (95% KI 21,3- 99,8). Fur Patienten mit Tumorrest jedweder Grose lag das mediane Gesamtuberleben bei 29,5 (21,6- 37,3) Monaten fur Tumorrest < 1cm und bei 8,7 (4,1- 13,2) Monaten fur Tumorrest . 1cm (p-Wert < 0,001). Variablen wie Aszitesmenge <500ml (OR=0,3; 95% KI 0,1-0,8; p<0,05), Dunndarmmetastasierung (OR=0,22; 95% KI 0,07-0,71), Tumorausbreitung im oberen Abdomen (OR 0,33 KI95% 0,1-0,9; p<0,005), serose Tumorhistologie (OR 5,8; 95%KI 1,2.-28,1) und Platin- Sensibilitat (Platin-Resistenz OR 0,1 95%KI 0,06-0,5; p<0,01) konnten als signifikante Pradiktivfaktoren einer kompletten Tumorreduktion identifiziert werden. Alter war nicht signifikant. Schlussfolderung: Das komplette "Debulking" mit Erreichen eines makroskopisch nicht sichtbaren Tumorrestes muss als absolutes Ziel in der Operation des primaren Ovarialkarzinoms angesehen werden. In Patienten mit Tumorrest jedweder Grösse wurde eine Verlangerung des Uberlebens in Korrelation mit erhohten Prozentzahlen der Tumorreduktion erzielt. Ein Tumorrest <=1cm ("optimale" Zytoreduktion) bedeutet nicht die beste Prognose, sicher aber einen Schwellenwert zwischen guter und schlechter Uberlebens-Prognose. Traditionell fur die primare Zytoreduktion beschriebene (operative) Verfahren konnen ebenso in Situationen einer sekundaren Operation angewandt werden. Eine komplette Tumorresektion sollte auch in der Chirurgie des rezidivierten Ovarialkarzinoms angestrebt werden, da sie mit verlangertem Uberleben assoziiert ist. Nicht nur die komplette Tumorresektion sondern ebenso eine "optimale" Zytoreduktion mit Tumorresten < 1cm scheinen einen prognostischen Nutzen zu haben. Deshalb sollte das operative Bemuhen immer auf die maximal erreichbare Tumorreduktion abzielen, wobei die perioperative Morbiditat berucksichtigt werden muss.
