Fast-track Konzepte in der Chirurgie: Untersuchungen zur Sicherheit und Effizienz am Beispiel der Lebertransplantation

Abstract

HINTERGRUND: Fast tracking ist ein interdisziplinäres Modell zur Optimierung und Be-schleunigung der Rekonvaleszenz nach chirurgischen Eingriffen. Bewährt hat sich die-ses Verfahren vor allem bei elektiven Kolonresektionen um Morbiditäts- und Mortalitäts-raten, sowie Kosten und Hospitalisierungszeiten zu reduzieren. Bei Lebertransplantati-onen ist mit Fast tracking vor allem die sofortige postoperative Extubation gemeint. Ziel dieser Studie ist es die Durchführbarkeit, Vor- und Nachteile, sowie Risikofaktoren und Grenzen dieser Methode aufzuzeigen. PATIENTEN UND METHODEN: Im Zeitraum von 01/1997 bis 04/2005 wurden 837 Lebertransplantationen an 742 Patienten (>14 Jahre alt) durchgeführt. Die klinischen Verläufe wurden hinsichtlich spezifischer Emfängerdaten, Beatmungsparameter, Opera-tionsdaten und Transplantat-/Spenderdaten retrospektiv analysiert. Die Patienten wur-den in zwei Gruppen unterschieden: Gruppe A (Extubation im OP) und Gruppe B (Extu- bation auf ITS). ERGEBNISSE: Bei 76,8% der Patienten konnte die sofortige Extubation ohne Anstieg der Reintubationsrate sicher durchgeführt werden, während nur 23,2% der Patienten postoperativ beatmet werden mussten. Bei diesen Patienten zeigte sich eine signifikan-te Steigerung der Reintubations- und Tracheotomierate (p<0,0001). Als Risikofaktoren für das Versagen der sofortigen Extubation konnten Child C (p=0,004), akutes Leber-versagen (p<0,0001), Retransplantation (p<0,0001), sowie gesteigerte Rate intraopera- tiver Bluttransfusionen (EK>6) (p<0,0001) nachgewiesen werden. In Betrachtung der Patientenüberlebensrate, zeigte sich, dass signifikant mehr Patienten (85,6%) der Gruppe A überlebten als Patienten der Gruppe B (69%) (p=0,02). SCHLUSSFOLGERUNG: Die sofortige postoperative Extubation nach einer Leber- transplantation ist bei den meisten Patienten sicher und effektiv durchführbar. Jedoch scheinen Patienten im schlechten Allgemeinzustand mit dem Zirrhosestadium Child C, akutem Leberversagen, Retransplantation oder mit einem hohen intraopertiven Blutver-lust (EK>6) für Fast-track Protokolle mit sofortiger postoperativer Extubation ungeeignet zu sein, denn diese Patienten haben ein erhöhtes Risiko für eine prolongierte postope-rative Beatmung.

BACKGROUND: Fast tracking is an interdisciplinary approach to improve and accelerate recovery in surgery. It is well established in elective colonic resection to reduce morbidity and mortality as well as costs and length of hospital stay. In liver transplantation fast tracking means immediate postoperative extubation. Aim of this study is to show feasibility, advantages, disadvantages, risk factors and also the limitations of immediate extubation in the operating room (OR). PATIENTS AND METHODS: Between 01/1997 and 04/2005 overall 837 liver transplantation were performed in 742 adult patients (>14 years old). The medical records were reviewed for specific data for recipient, operation, ventilation and graft-/donor factors. The patients were divided in two groups: group A (extubation in OR) and group B (extubation in ICU). RESULTS: Immediate extubation was successfully performed in 76,8% of the patients without an increasing reintubation rate. Only one quarter of the patients (23,2%) needed further mechanical ventilation in the ICU. These patients showed a significant increase in reintubation- and tracheotomy rate (p<0,0001). Risk factors for postoperative ventilation were acute liver failure (p<0,0001), Child C (p=0,004), retransplantation (p<0,0001) and increased intraoperative transfusion of red blood cells (EK>6) (p<0,0001). The outcome of the patients in group A (85,6%) was significant greater than in group B (69%) (p=0,02). CONCLUSION: Immediate postoperative extubation following liver transplantation is feasible, safe and well tolerated in the majority of the patients. However, it seems patients in reduced clincal conditions with Child C cirrhosis, acute liver failure, retransplantation or increased intraoperative transfusion of red blood cells (>6EK) are not suitable for fast track protocolls with immediate postoperative tracheal extubation, because they may have an increased risk for prolonged postoperative mechanical ventilation.