Eignet sich die Sonographie der Ferse als Screeningparameter zur Diagnosestellung einer Spondyloarthritis?

Abstract

Hintergrund: Die Diagnosestellung der axialen Spondyloarthritis (axSpA) und deren Frühform, der undifferenzierten Spondyloarthritis (uSpA) erfolgt trotz verbesserter Klassifikations-Kriterien auch heute noch häufig zeitverzögert. Da uns inzwischen bessere Therapiemöglichkeiten zur Verfügung stehen als früher, ist es vorrangiges Bestreben der Arbeitsgruppen, Diagnosekriterien zu finden, die eine Frühdiagnose möglich machen. Der Ultraschall nimmt seit einigen Jahren einen hohen Stellenwert in der Rheumatologie ein. Er ist sowohl zu diagnostischen als auch zu therapeutischen Zwecken und auch bei Verlaufskontrollen einsetzbar. Eine Besonderheit des Gelenkultraschalls stellt neben dem klassischen B-Bild der Power-Doppler-Modus (PD) dar. Mit seiner Hilfe ist es möglich, über minimal messbaren Blutfluss Entzündung zu detektieren. Spondyloarthritispatienten zeigen neben anderen peripheren Manifestationen überdurchschnittlich häufig Enthesitiden (insbesondere an den Achillessehnen (AchS)) und Entzündungen der darunterliegenden Bursae subachillae. Zielsetzung: Ziel der Untersuchung ist es, den Ultraschall am Rückfuß im B-Bild und PD-US bei Patienten mit tiefsitzendem Rückenschmerz hinsichtlich der Möglichkeit der Diagnosestellung einer SpA zu evaluieren. Methoden: Es wurden Patienten eingeschlossen, die mit der Charakterisierung „tiefsitzender Rückenschmerz, aber Diagnose noch unklar“ von hausärztlich und/oder orthopädisch tätigen niedergelassenen Ärzten in die Rheumatologische Fachambulanz überwiesen wurden. Sie wurden doppelblind an beiden Füßen nach EULAR-Guidelines sonographiert. (HD 11, Philips, Deutschland, 12 mHz Linearschallkopf). Es wurden verschiedene Parameter des gesamten Rückfußes bewertet. Die Gradeinteilungen erfolgten semiquantitativ im B-Modus (0 = normal; 1 = mild; 2 = moderat; 3 = schwer) und PD-US (0 = normal, kein Dopplersignal/Fluss; 1 = mild, einzelne Dopplersignale/punktförmiger Fluss; 2 = moderat, mehrere/zusammenhängende Dopplersignale/eindeutiger Fluss; 3 = schwer, >50 % der Gelenkfläche/Enthese/Sehne betreffendes Dopplersignal/starker Fluss). Der Untersuchung wurden Standardreferenzen nach Schmidt zugrunde gelegt, Grad 1 im B-Bild wurde als noch normal gewertet. Anschließend wurden die Ergebnisse miteinander verglichen. Zuletzt wurde ein sog. „Rückfuß-Score“ aufgestellt und untersucht, ob dieser sich zur Diagnosestellung einer SpA eignet. Ergebnis: Es wurden insgesamt 190 Probanden untersucht. 148 Datensätze wurden für die Hauptauswertung ausgewählt: Hiervon waren 39 (21 %) gesunde Kontrollen. Die Diagnose einer SpA konnte in 27 % (n = 51), die eines Rückenschmerzes anderer, vorwiegend mechanischer Genese (nonSpA) in 31 % (n = 58) gestellt werden. Die restlichen Probanden wurden getrennt ausgewertet oder nicht gewertet, da bis zum Auswertungszeitpunkt keine definitive Diagnose gestellt werden konnte. SpA-Gruppe: Altersmittel 38 Jahre (Spannweite 20-63 Jahre), mittlere Erkrankungsdauer 10 Jahre. NonSpA- Gruppe: Altersmittel 45 Jahre (Spannweite 20-69 Jahre), mittlere Erkrankungsdauer 11 Jahre. Kontroll-Gruppe: Altersmittel 37 Jahre (Spannweite 19-70 Jahre). Es fanden sich folgende Parameter, in denen sich die beiden Rückenschmerzgruppen von der Kontrollgruppe unterschieden: das Vorliegen eines Ergusses im unteren Sprunggelenk (USG) und dessen Tiefe, das Vorhandensein einer Bursitis subachillae, deren Tiefe und das Vorliegen eines PD-Signals innerhalb dieser Bursitis, das Vorhandensein eines Calcaneus-Defektes oder Sporns am Ansatz der Plantarfaszie und das Vorliegen von Teilrupturen in der AchS. Alle diese genannten Parameter kamen in der Kontrollgruppe seltener vor. Die Gruppen SpA und nonSpA unterschieden sich jedoch nicht voneinander. Der anschließend aufgestellte „Rückfuss-Score“ wurde als Summenscore gebildet. Er enthielt folgende elf Parameter: Achillessehnentendinitis, Power-Doppler- Signal über der AchS, Teilrupuren innerhalb der AchS, Bursitis subachillae, Power-Doppler-Signal innerhalb der Bursa, Sporn am Ansatz der Achillessehne, Calcaneus-Defekt, Sporn am Ansatz der Plantarfaszie, Echogenität der Plantarfaszie, PowerDoppler-Signal über der PF, Erguss im unteren Sprunggelenk. Auch die verkürzte Version mit Parametern, die sich zuvor als unterschiedlich erwiesen hatten, zeigte keinen weiteren Erkenntnisgewinn. Fazit: Es konnten keine Unterschiede zwischen Patienten mit entzündlich bedingtem und nicht entzündlich bedingtem Rückenschmerz bezüglich der in der Sonographie ersichtlichen Veränderungen des Rückfußes eruiert werden. Es ergeben sich im Vergleich mit einer gesunden Kontrollgruppe Unterschiede dahingehend, dass Patienten mit Rückenschmerzen generell häufiger auch entzündliche und/oder degenerative Veränderungen an den Füßen aufweisen, als gesunde Menschen ohne Rückenschmerzen. Möglicherweise liegt eine Ursache hierfür in der veränderten Statik der Wirbelsäule und damit vermehrten Fehlbelastung der Füße und ihres Halteapparates. Die Diagnose einer SpA lässt sich jedoch nicht alleine mit Hilfe der Sonographie des Rückfußes eines Patienten stellen. Sie kann jedoch zur Diagnostik und Bewertung der peripheren Beteiligung bei Patienten mit Rückenschmerzen und/oder Schmerzen im Fersenbereich nützlich sein.

Background: The musculoskeletal ultrasonography (US) has become an important diagnostic and therapeutic tool in rheumatology last years. PowerDopplerUS is able to detect inflammation process by increased bloodflow. Patients with Spondyloarthritis (SpA) often have peripheral involvement of the enthesis, especially inflammation of the Achilles tendon and bursa subachillae. Objectives: To evaluate the US of the heel with B-mode and PowerDopplerUS for diagnosis of SpA Methods: Patients with chronic low back pain were enrolled in a screening program in a specialized rheumatology outpatient clinic to identify axial SpA if at least one of the following parameters were present: 1) inflammatory back pain, 2) HLA-B27 positive, 3) sacroiliitis detected by any imaging. The final diagnosis was made according to expert opinion. US was made double blind of both heels for each patient with suspicious SpA according to EULAR-guidelines with a 12 mHz linear probe (HD 11, Philips, Germany). The pathological findings were graduated with semiquantitative score in B-mode (0=normal; 1=mild; 2=moderate; 3= severe) and PowerDopplerUS (0=normal, no Doppler signal/flow;1=mild, single Doppler signals/flow; 2=moderate, several/coherent Doppler signals/clearly flow; 3= severe, >50% taking up of joint area with coherent Doppler signals/strong flow). Subsequently the results were compared. Finally a score was invented and it was checked whether it is a suiteable tool for diagnosis of a SpA. Results: 148 cases were analysed and compared to a group of 39 healthy controls. A diagnosis of SpA was made in 27% (n=51), no SpA in 31% (n=58). SpA-group: median age of 38 years (range 20-63 years), median disease duration of 10 years. no SpA-group: median age of 45 years (range 20-69 years), median disease duration of 11 years. control-group: median age of 37 years (range 19-70 years). There were no significant differences between both groups with back pain. There were some different features between healthy subjects and patients with both groups of back pain: all pathologies appear less often in the healthy group. The invented score is a sum score and contains the differing features. No further findings were made. Conclusions: US of the heel seems not to be a useful tool to diagnose SpA in a population with low back pain. We consider that patients with mechanical low back pain also have significant higher pathological findings in heels than healthy subjects, possibly due to mechanical malposition. For additional information in peripheral disease it is nonetheless a good tool.