Tacrolimus: eine neue Option bei therapieresistenter Otitis externa

Abstract

Die Otitis externa ist eine der häufigsten und schmerzhaftesten Krankheiten in der HNO-ärztlichen Praxis. Die chronisch-rezidivierende, therapieresistente Otitis externa stellt eine spezielle Herausforderung für den behandelnden Arzt dar. Tacrolimus (Protopic®) ist ein Arzneistoff aus der Gruppe der Immunmodulatoren oder Calcineurinantagonisten, der alternativ zu den Glucocorticoiden beim atopischen Ekzem bzw. der atopischen Dermatitis verwendet wird. Das Ziel der vorliegenden Arbeit war, die Vorerfahrungen aus der Dermatologie auf den HNO-Bereich zu übertragen und erstmalig die Wirksamkeit der lokalen Anwendung von Tacrolimus im Gehörgang bei chronischer, nicht-infektiöser, therapieresistenter Otitis externa zu evaluieren. In einer prospektiven klinischen Studie wurde die topische Anwendung der Tacrolimus- Salbe (Protopic® 0,1%) bei 53 Patienten mit therapierefraktärer chronischer Otitis externa untersucht. Nach mikrobiologischem Abstrich zum Ausschluss einer infektiösen Otitis externa und instrumenteller Ohrreinigung wurde ein Salbenstreifen mit Protopic 0,1%, in den Gehörgang eingelegt, der alle zwei bis drei Tage gewechselt wurde, bis die Symptome verschwanden. Die Streifen wurden bei vorher festgelegter maximaler Behandlungsdauer von neun bis zwölf Tagen nicht öfter als dreimal gewechselt. Die klinischen Untersuchungen und die Datenerfassung fanden prätherapeutisch beim ersten Besuch, während der Behandlung beim Wechsel der Streifen, posttherapeutisch nach Beendigung des Therapieschemas, sowie während regelmäßiger Follow-up Kontrolluntersuchungen alle 3 Monate statt. Behandlungseffektivität und Therapieerfolg wurden anhand von video-otoskopischer Photo-Dokumentation und mittels eines standardisierten Befundbogens beurteilt, in den Kriterien des Untersuchers und das subjektive Empfinden des Patienten mit einflossen. Die aktuellen Zustände der klinischen Parameter Otalgie, Ödeme, Otorrhö, Rötung, Pruritus, Schuppung wurden mittels eines sechs Punkte-Systems quantifiziert und dokumentiert. Die kurzzeitigen Resultate nach der lokalen Applikation von Tacrolimus zeigten eine Verbesserung bei 85 % der Patienten, in vielen Fällen eine vollständige Ausheilung des Krankheitsbildes. Der intraindividuelle Vergleich des prä- und posttherapeutischen Status zeigte eine signifikante Reduktion des Schweregrades aller untersuchten klinischen Parameter. Dabei war die Effizienz der Tacrolimus-Therapie bei trockener, schuppender Otitis externa signifikant höher als bei der feuchten, nässenden Form. Intratherapeutisch wurden bis auf ein lokales Wärmegefühl, Brennen und vorübergehend verstärkten Juckreiz keine relevanten lokalen oder systemischen Nebenwirkungen beobachtet. Hinsichtlich der Langzeitergebnisse zeigte sich nach einmaligem erfolgreichen Tacrolimus- Behandlungszyklus bei allen Patienten im Verlauf eine deutlich verringerte Anzahl neuer Otitis externa- Ereignisse. Über einer Nachbeobachtungszeitraum zwischen 10 und 22 Monaten blieben 46 % der Patienten rezidivfrei, 54 % stellten sich mit Rezidiven - jedoch mit erheblich ausgedehnten symptomfreien Intervallen - wieder vor. Die Anwendung eines erneuten Tacrolimus- Behandlungszyklus verlangsamte den rezidivierenden Krankheitsverlauf weiter und verminderte die Anzahl erneuter Otitiden signifikant. Die lokale Applikation von Protopic®0,1% Tacrolimus-Salbe im äußeren Gehörgang erwies sich als effektive, sichere und gut tolerierbare neue Option bei chronisch- rezidivierender therapieresistenter Otitis externa. Der Behandlungserfolg scheint jedoch von der richtigen Indikation abzuhängen. Eine spezifische Gehörgangsinfektion sollte ausgeschlossen sein. Insbesondere die trockene schuppige Verlaufsform kann mit dieser neuen, topischen, immunmodulatorischen Therapie sehr gut behandelt werden. Mit dieser kortikosteroidfreien Salbe, die selektiv das Immunsystem der Haut beeinflusst, können selbst besonders schwere Fälle mit jahrelang andauernden, frustranen Krankheitsverläufen mit vielversprechendem Erfolg behandelt werden.

Objectives: External otitis (EO) is one of the most frequent and painful diseases in otorhinolaryngological practice. Recurrent exacerbation in chronic therapy-resistant EO represents a special challenge for the attending physician. Tacrolimus belongs to a new generation of immune modulators acting through a non-steroidal pathway. Tacrolimus ointment (Protopic®) is a novel topical macrolide-immunosuppressant, which is successfully used by dermatologists for the treatment of inflammatory skin diseases. The aim of this pilot study was to evaluate initial treatment experience and the efficacy of local application of tacrolimus in the external auditory canal in chronic uninfectious therapy-resistant EO. Design: In a prospective clinical study, tacrolimus ointment was examined in 53 patients with otherwise therapy- refractory chronic EO. An endaural swab was taken for a bacteriological investigation to confirm the presence of uninfectious EO. After aural toilet, an ear wick containing Protopic® 0.1% was inserted into the external auditory canal every 2nd - 3rd day. Application was continued until symptoms vanished. Altogether, the wick was changed not more than three times (maximum treatment duration: 9-12 days). Clinical examination and data acquisition took place at pre-therapeutic initial visit, during treatment when the wick was changed, after tacrolimus application had been finished (day 9-12) and during follow-up investigations at 3-month intervals. The actual state of the clinical parameters otalgia, edema, otorrhea, erythema, pruritus and desquamation was rated by means of a 6-point score system. Treatment efficiency was evaluated on the basis of re-examinations, a standardized findings sheet and photo- documentation. Results: The short-term results after topical application of tacrolimus (day 9-12) showed a clear improvement in 85% of the patients (N = 45). The intraindividual comparison of the pre- and post-therapeutic status revealed statistically significant reductions of the severity levels for all clinical parameters investigated (p < 0.001). Concerning the long-term results, complete treatment documentation of all follow-up visits and retrospective data of the pre-tacrolimus course of disease with a minimum duration of one year was available in 28 patients. A one-time treatment cycle led to complete healing in 46% of these patients throughout a follow-up of 10-22 months. 54% of the patients had recurrent EO events with significantly extended mean symptom-free intervals. Reapplied tacrolimus treatment patterns attenuated the relapsing course of disease and significantly reduced the number of EO episodes. Within the observation period, no relevant local or systemic side effects were observed, except for a local feeling of heat, occasional skin burning or stinging and itching. Conclusions: The topical application of 0.1% tacrolimus ointment in the outer ear canal appears to be an effective and well tolerated new option in the treatment of chronic therapy-resistant EO. Improvement seems to depend on a correct indication: exclusion of specific meatal infections and existence of a particularly dry and squamous type of EO. With the corticosteroid-free ointment, which selectively affects the immune system of the skin, even persistent cases with a long lasting course of disease can be treated with promising success.