Echokardiographie als nicht-invasive kardiologische Bildgebung nach perkutanem Aortenklappenersatz

Abstract

Die Aortenklappenstenose ist das häufigste therapiebedürftige Klappenvititum in westlichen Industrieländern. Der chirurgische Klappenersatz ist eine etablierte Therapie mit guten postoperativen Langzeitdaten. Allerdings gibt es aufgrund steigender Lebenserwartung und zunehmenden Komorbiditäten eine wachsende Zahl von nicht-operablen Patienten bzw. von Patienten mit hohem perioperativem Risiko. Durch die transkathetergestützte Klappenimplantation mit den selbstexpandierenden Medtronic CoreValve® Prothesen und den ballon- expandierenden Edwards SAPIENTM Prothesen gibt es seit 2002 ein zusätzliches Verfahren in der Therapie der Aortenstenose, für das bereits sehr gut gezeigt werden konnte, dass es für eine Hochrisikopopulation einem chirurgischen Klappenersatz nicht unterlegen ist und bei einigen Patienten eventuell sogar überlegen sein kann. Die Echokardiographie ist die empfohlene Methode für die Nachsorge aller Patienten nach Klappenersatz, da neben einer reinen Evaluation der Prothesenfunktion auch die Beurteilung der kardialen Funktion und Morphologie möglich ist. Für eine korrekte Bewertung der hämodynamischen Parameter und kalkulierten Öffnungsfläche jedes neuen Klappentyps bedarf es aber der Etablierung von Normwerten, bei der die Abhängigkeit der Druckgradienten vom transaortalen Vorwärtsfluss und die Bedeutung der KÖF- indizierten Öffnungsflächen berücksichtigt werden müssen. Wir konnten in zwei Arbeiten zeigen, dass die beiden neuen kathetergestützten Klappenprothesen exzellente und über mindestens ein Jahr stabile hämodynamische Eigenschaften aufweisen, ohne Hinweis für eine frühe Degeneration oder Progredienz von postinterventionellen Klappeninsuffizienzen. Gleichzeitig besteht die Möglichkeit einer guten individuellen Prothesengrößenselektion. Aufgrund einer sofortigen Nachlastreduktion durch TAVI nahezu ohne schädigende Einflüsse auf das Myokard, die stets bei einem kardiochirurgischen Verfahren vorhanden sind, besteht erstmals die Möglichkeit in vivo die Effekte des Klappenersatzes auf die myokardiale Funktion zu untersuchen. Das 2D-Speckle- Tracking erlaubt dabei eine sehr subtile und separate Analyse der longitudinalen LV-Funktion, die sehr sensitiv und frühzeitig reagiert, häufig bevor es zu Änderungen der linksventrikulären Pumpfunktion kommt. Durch die Anwendung im linken Atrium besteht so die Möglichkeit einer dezidierten Beschreibung der einzelnen LA- Funktionsanteile, die sich in eine Reservoir- und Conduitfunktion sowie in die atriale Kontraktion aufteilen. Wir konnten dadurch zeigen, dass auch Hochrisikopatienten hinsichtlich ihrer LV-und LA-Funktion bereits innerhalb einer Woche von einer kathetergestützten Klappenimplantation profitieren. Diese Erholung schreitet bzgl. des LV sogar über 12 Monate weiter fort und betrifft Patienten unabhängig der vorliegenden systolischen LV-Funktion oder Hämodynamik.

Aortic stenosis (AS) is the most common cause for valvular intervention in developed countries. Surgical valve replacement is the standard therapy with beneficial long-term data. However, due to ageing society there is a substantial number of high-risk patients with severe AS who are not eligible for surgical aortic valve replacement. Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) using self-expandable Medtronic CoreValve® or the balloon-expandable Edwards SAPIENTM system represents a new therapeutic option for high-risk patients with AS that is non-inferior to surgical valve replacement and might be even superior in a specific population. Echocardiography is the method of choice for non-invasive prosthetic valve evaluation and for assessment of cardiac function and morphology. Doppler values and effective orifice area focusing on forward-flow haemodynamics and the indexed orifice area have to be established for a valid analysis of prosthetic valve function. Our data showed that these new classes of transcatheter prosthetic valves demonstrate excellent and for at least one year durable hemodynamics properties. In addition, we found no evidence of early valve deterioration or progression of aortic regurgitation. Moreover, TAVI enabled improved valve-size selection in most patients. TAVI leads to an immediate reduction in LV afterload without the confounding effects of major surgery. Therefore it is feasible to assess the instant in vivo effects of valve replacement on myocardial function. 2D speckle tracking allows for robust assessment of the longitudinal shortening more suited to detect subtle myocardial alterations. Frequently, these changes precede modifications of the left ventricular ejection fraction. In the application of STE analysis to the left atrium, three separate components can be characterized: reservoir function, conduit function, and active LA contraction. We found early positive effects on the left ventricular and left atrial function in high-risk patients one week after TAVI. The recovery of left ventricle continued progressing over a period of 12 months regardless of the underlying systolic LV function or hemodynamic.