Intraprozedurale Darstellung des linken Vorhofs und der Pulmonalvenen für die Ablation von Vorhofflimmern: ein Vergleich zwischen Rotationsangiographie und kardialer Computertomographie

Abstract

Vorhofflimmern ist die häufigste anhaltende Rhythmusstörung und eine der häufigsten Ursachen für ambulante Arztbesuche und Krankenhausaufenthalte. Die hohe Morbidität sowie die steigende Inzidenz und Prävalenz im zunehmenden Alter sind bei einer alternden Bevölkerung von großer sozioökonomischer Bedeutung. Die Pulmonalvenenisolation (PVI) durch Katheterablation hat die Behandlung von Vorhofflimmern verbessert und sich in den letzten Jahren exponentiell verbreitet. Dieses Verfahren bleibt aber sehr anspruchsvoll und erfordert, außer der Röntgendurchleuchtung, eine dreidimensionale Darstellung des linken Vorhofs und der Pulmonalvenen. Verschiedene bildgebende Verfahren wie die Cardio-Computertomographie (Cardio-CT), die Kernspintomographie (MRT) oder das intraoperatives elektroanatomisches Mapping (EAM) sind hierzu zum Einsatz gekommen, bleiben aber zeitaufwendig und kostenintensiv. In der vorliegenden Arbeit wurde eine neuartige bildgebende Methode für die Pulmonalvenenisolation angewandt: die Rotations-Angiographie (RTA) und die daraus resultierende dreidimensionale Atriographie (3D-ATG). Ziel dieser Arbeit war die 3D-ATG mit der herkömmlichen Cardio-CT als Goldstandard im Hinblick auf Genauigkeit und Sicherheit zu vergleichen. Dazu wurden bei 101 konsekutiven Patienten mit symptomatischem, medikamentös refraktärem Vorhofflimmern, beide bildgebende Verfahren und eine PVI anhand der intraoperativen 3D-ATG durchgeführt. Die Abbildung der Pulmonalvenen und des linken Herzohrs mittels 3D-ATG war in den meisten Fällen qualitativ nützlich oder optimal. Ein Vergleich von linearen Messungen der Pulmonalvenen und des linken Vorhofs konnte keinen signifikanten Unterschied zwischen den zwei Methoden feststellen. Der weiterer Vergleich von volumetrischen Messungen zeigte ebenfalls gleiche Genauigkeit. Die Subanalyse der Patienten für die verschiedenen 3D-ATG-Protokolle, nämlich die RTA nach Adenosin-Gabe (Ad-RTA) oder die RTA mit schneller rechstventrikulärer Stimulation (VP-RTA), zeigte hohe Übereinstimmung zwischen Cardio-CT und 3D-ATG für jede einzelne Untergruppe. Es gibt jedoch einige Einschränkungen für die Anwendung jeder RTA-Methode, die vom Operateur berücksichtigt werden sollten; Ad-RTA sollte bei Patienten mit obstruktiver Lungenerkrankungund und VP-RTA bei Patienten mit schwergradiger koronarer Herzerkrankung oder Kontrastmittelkontraindikationen vermieden werden. Desweiteren hat sich gezeigt, dass die 3D-ATG zwar vergleichbare Abbildung in kürzerer Zeit und mit weniger Strahlenexposition als die Cardio-CT, unabhängig vom RTA-Protokoll liefert. Somit werden die Strahlenbelastung und das Risiko einer Krebserkrankung signifikant reduziert. Außerdem wird die 3D-ATG am Tag der Prozedur und nicht an einem präoperativen Tag durchgeführt, so dass der zusätzlicher Aufwand und die Beschäftigung von spezialisiertem Personal gespart werden. Die Nicht-Unterlegenheit der 3D-ATG im Vergleich zu Cardio-CT zusammen mit der niedrigeren Strahlendosis und dem geringeren Aufwand definieren die 3D-ATG als eine vernünftige Alternative zu Cardio-CT für die Führung der Pulmonalvenenisolation. Aufgrund dieser überzeugenden Resultate wurde in unserer Klinik die Cardio-CT Untersuchung aus dem Programm unserer Ablations-Verfahren genommen und die Pulmonalvenenisolation seitdem nur anhand der 3D-ATG durchgeführt.

Atrial fibrillation is the most common sustained arrhythmia and a leading cause of both outpatient visits and hospitalizations. The high morbidity together with the increasing incidence and prevalence of an aging population are thus of great socio-economic importance. The pulmonary vein isolation (PVI) by catheter ablation has improved the treatment of atrial fibrillation and has been widely spread in the recent years. This method, however, remains very challenging and requires, in addition to X-ray, a three-dimensional representation of the left atrium (LA) and the pulmonary veins (PV). Various imaging techniques such as cardiac computed tomography (cardiac CT), magnetic resonance imaging (MRI) or intraoperative electrophysiological anatomical mapping (EAM) have been used for this purpose, but all these methods remain time-consuming and costly. In the present study patients were studied with a novel imaging method for the facilitation of pulmonary vein isolation; the rotational angiography (RTA) and the resulting three-dimensional atriography (3D-ATG). Aim of the study was to compare the 3D-ATG with the conventional cardiac CT, as a gold standard imaging technique, in terms of accuracy and safety. For this purpose 101 consecutive patients with symptomatic, medically refractory atrial fibrillation underwent both imaging modalities and a PVI using the intraoperative 3D-ATG. Imaging of the pulmonary veins and of the left atrial appendage in 3D-ATG was in most cases qualitatively useful or optimal. A comparison of linear measurements of the pulmonary veins and the left atrium did not show any significant difference between the two methods. A further comparison of volumetric measurements showed also a similar accuracy. Subanalysis of the different 3D-ATG-protocols, namely the RTA after adenosine administration (Ad-RTA) and the RTA with rapid right ventricular pacing (VP- RTA), showed high correlation between measurements for each sub-group. However there are some limitations to the application of each RTA method that should be considered by the operator; Ad-RTA should be avoided in patients with obstructive lung disease and VP-RTA should be avoided in patients with severe coronary artery disease or contrast agent contraindication. The study further showed that 3D-ATG provides similar imaging, in less time and with less radiation exposure than the cardio-CT, irrespective of the RTA protocol. Thus, the radiation exposure and the risk of cancer are significantly reduced. Furthermore, 3D-ATG is performed on the day of the procedure, and not on a pre-operative day, thus reducing the associated expenses of an additional appointment and the occupation of specialized personnel. The non-inferiority of 3D-ATG compared with cardio-CT together with reduced radiation dose and lower expenses, define 3D-ATG as a reasonable alternative to cardiac CT for the facilitation of pulmonary vein isolation. Based on these compelling results, cardiac CT was omitted from the workflow of ablation procedures in our clinic and since then, pulmonary vein isolation has been performed using only 3D-ATG imaging.