Facilitated PCI vs. Primär-PCI in der Therapie des akuten ST- Elevationsinfarkts unter besonderer Betrachtung der Patienten mit Diabetes mellitus: Die Daten des Myokardinfarktregisters des Unfallkrankenhauses Berlin

Abstract

In den neuen PCI Leitlinien der European Society of Cardiology aus dem Jahr 2005 wird postuliert, dass eine Thrombolysetherapie nicht als endgültige Therapiestrategie nach einem stattgehabten ST-Elevationsinfarkt anzusehen ist, sondern eine zeitnahe Koronarintervention im 24 h Intervall in jedem Falle durchgeführt werden sollte. [23] Das Therapiekonzept des Unfallkrankenhauses Berlin hat dies bereits seit dem Jahr 1999 erfolgreich im Klinikalltag umgesetzt. Nach dem zu erwartenden Zeitintervall zwischen ärztlichem Erstkontakt und mechanischer Rekanalisation im Herzkatheterlabor wurden die Patienten mit einem akuten ST-Elevationsmyokardinfarkt in zwei Behandlungsgruppen eingeteilt. Bei einem Zeitintervall kleiner 60 min erfolgte als primäre Rekanalisationsmaßnahme eine Herzkatheterintervention (Primär-PCI Gruppe). In allen anderen Fällen erhielt der betroffene Patient eine frühestmögliche Kombinationstherapie aus Glykoprotein IIb/IIIa Rezeptorblockade und einer halben Dosis Thrombolytikum. Eine Koronarintervention wurde bei Lyseversagen als Rescue PCI zeitnah, in allen anderen Fällen im 24 h Intervall, durchgeführt (Facilitated PCI Gruppe). Im Zeitraum vom 1. Januar 1999 bis 31. Mai 2003 wurden 662 konsekutive Patienten mit einem akuten ST-Elevationsmyokardinfarkt eingeschlossen. 223 Patienten wurden mittels Facilitated PCI und 439 Patienten mittels primärer PCI versorgt. Der Anteil der Diabetiker lag bei 20,6 % in der Facilitated PCI und bei 24,6 % in der Primär-PCI Gruppe. In der Krankenhausmortalität zeigte sich initial mit 9,42 % vs. 6,15 % (p=n.s.) ein Trend zu schlechteren Ergebnissen in der Facilitated PCI Gruppe. Bei Betrachtung des kombinierten Endpunkts aus Mortalität, Reinfarkt, transfusionspflichtiger Blutung und Apoplex für den Krankenhausaufenthalt, sowie der 6-Monatsmortalität ließ sich kein Unterschied zwischen den beiden Therapiegruppen mehr feststellen. Ein erhöhtes Blutungsrisiko in der Facilitated PCI Gruppe wurde nicht beobachtet. Die Patienten mit Diabetes mellitus waren im Vergleich zu ihren nichtdiabetischen Mitpatienten älter und entwickelten im Intervall vor Therapiebeginn häufiger einen kardiogenen Schock. Unabhängig von der gewählten Therapiestrategie hatten sie nach ihrem ST-Elevationsinfarkt zunächst einen schlechteren Verlauf (Frühmortalität: 11,7 % vs. 5,9 % (Diabetes mel. vs. kein Diabetes mel., p<0,05)). Bei Betrachtung der 6-Monatsmortalität blieb ein Trend zu schlechteren Ergebnissen bestehen, erreichte jedoch keine statistische Signifikanz mehr. (6-Monatsmortalität: 15,1 % vs. 9,7 % (Diabetes mel. vs. kein Diabetes mel., p=n.s.). Die Exzessmortalität der Patienten mit Diabetes mellitus kam vor allem durch die Patienten zustande, die sich bereits vor Therapiebeginn im kardiogenen Schock befanden. Nach Ausschluß dieser Patienten zeigte sich eine Frühmortalität von 0,9 % vs. 1,4 % sowie eine 6-Monatsmortalität von 4,5 % vs. 3,8 % (Diabetes mel. vs. kein Diabetes mel., p=n.s.) Das Konzept des ukb, jedem Patienten in Abhängigkeit vom Zeitintervall zwischen ärztlichem Erstkontakt und Verfügbarkeit einer mechanischen Rekanalisation eine leitliniengerechte, optimale Reperfusionstherapie in der Akutsituation zukommen zu lassen, hat zu einer substantiellen Reduktion der Mortalität im Vergleich zu anderen Registern geführt. Trotz der späteren Verfügbarkeit der Herzkatheteruntersuchung konnte durch die der mechanischen Rekanalisation vorgeschaltete Thrombolyse im Langzeitverlauf gleichwertige Ergebnisse in beiden Patientengruppen erreicht werden. Für die Patienten mit bekanntem Diabetes mellitus ohne initialen kardiogenen Schock lässt sich nach diesem optimierten Therapiekonzept kein höheres Mortalitätsrisiko nach einem akuten ST-Elevationsmyokardinfarkt im Vergleich zu den Patienten ohne Diabetes mellitus nachweisen.

Modern catheter techniques, with effective antiplatelet blocking agents or improved thrombolytic therapy regimes, have reduced the hospital and long term mortality of patients with acute ST-elevation myocardial infarction drastically. A mechanical recanalization as the gold standard of myocardial infarction therapy is nevertheless not always available quickly enough. In particular, diabetic patients are known to be at a higher mortality risk after STEMI. In 1999 we initiated a therapy concept that offers the optimal therapy based on time optimisation. In each case management with either immediate PCI under GPIIb/IIIa-inhibition (anticipated mechanical reopening not more than 60 minutes) or half dose thrombolytics and full dose GPIIb/IIIa-inhibitors, if possible started out of hospital, was agreed upon. In case of pharmacological therapy reperfusion, a definitive treatment of the infarct related artery by cardiac catheterization followed within 24 hours. In case of lack of reperfusion, an immediate rescue cardiac catheterization was performed. (Facilitated PCI) Between January 1999 and May 2003, 223 of 662 consecutive patients were treated by Facilitated PCI and 439 of 662 patients received primary PCI. In total, 23.3% were diabetics. With a hospital mortality of 9.42 % vs. 6.15 % (p=n.s.) there was a trend towards worse results in the Facilitated PCI group. However, after 6 months of follow up mortality showed no significant difference between the two treatment groups (Facilitated PCI vs. primary PCI: 11,2 % vs. 10,9, p=n.s.). Furthermore there was no higher bleeding risc in the Facilitated PCI group. Diabetic patients were significantly older, more often female, had higher initial CK levels and presented more often with initial cardiogenic shock. Independently of the chosen therapy concept, the mortality rate for diabetics was higher (11.7 % vs. 5.9 % (p<0.05)). After 6 month of follow up the difference in mortality was no longer statistically significant. Patients with initial cardiogenic shock mainly caused the excess mortality of the diabetic subgroup. After exclusion of these patients, hospital (0.88% vs. 1.42 %) and 6-month mortality (4.5 % vs. 3.8 %, diabetic vs. non diabetic) were no longer significantly different. The ukb-concept of a time-optimized, individualized therapy led to a substantial mortality reduction in comparison to other registries. In particular, diabetics without initial cardiogenic shock may profit from these optimized concepts with a reduced mortality risk.