Zerebrale Revaskularisierung mittels der Excimer-Laser assistierten nicht okklusiven Anastomosierungstechnik (ELANA): klinische Ergebnisse einer Serie an 34 Patienten

Abstract

Mit der modifizierten ELANA-Technik steht ein einzigartiges, innovatives Verfahren zur Verfügung, dass es ermöglicht, intrakranielle Bypässe auch bei schwer zugänglichen und Riesenaneurysmen zu konstruieren. Vorteil dieser Technik im Vergleich zu anderen Methoden ist es, dass zunächst Anastomosen geschaffen werden und erst anschließend eine hämodynamische Verbindung zum Hauptblutgefäß gelegt wird. Somit vermeidet man die temporäre Gefäßokklusion und eine damit einhergehende iatrogene regionale Ischämie. Inwieweit sich die modifizierte ELANA-Technik auf das klinisch neurologische Outcome der Patienten positiv auswirkt, war Gegenstand der vorliegenden retrospektiven Datenanalyse. Des Weiteren wurde das chirurgische Outcome untersucht sowie die Komplikationsrate, die mit diesem Verfahren verbunden ist. Insgesamt unterstreicht die vorliegende Studie, dass es möglich und sinnvoll ist, Patienten mit schweren Gefäßveränderungen zu therapieren und dass dies mit einem guten klinischen Outcome verbunden ist. Im Einzelnen zeigten die technischen Analysen, in denen unter anderem der Flow, die Durchgängigkeit der Anastomosen und die Flaprate beurteilt wurden, gute Ergebnisse. Der Flow entsprach mit einer durchschnittlich erzielten Flussrate von 114 ml/min den Anforderungen eines High-Flow- Bypasses. Die frühe Durchgängigkeit der Bypässe, gemessen bis zu einer Woche postoperativ, lag bei 88,6%. Die Rate an entfernten Flaps, einschließlich der manuell entfernten, betrug 89%, was den Ergebnissen anderer Studien zur ELANA-Technik entspricht. Die genannten technischen Ergebnisse spiegelten sich in den guten klinischen Resultaten wieder. Die Gesamtmortalität betrug 8,8%, die schwere perioperative Morbidität 11,8%. Bei 79,4% der Patienten kam es zu einem guten klinischen Ergebnis. Problematisch zeigten sich bezüglich Morbidität und Mortalität die Patienten, wie in allen vergleichbaren Studien, die ein im hinteren Kreislauf lokalisiertes Riesenaneurysma aufwiesen. Wurden diese Patienten gesondert ausgewertet, ergab sich eine perioperative Mortalität von 66,7%. In diesem Zusammenhang muss aber die geringe Fallzahl beachtet werden, so dass es sich um kein repräsentatives Ergebnis handelt. Somit ist eine endgültige Beurteilung über den Nutzen der ELANA-Technik bei den Patienten mit Aneurysmen im hinteren Kreislauf nicht zulässig. Ungeachtet dessen rechtfertigt der ungünstige Spontanverlauf dieser Erkrankungen jedoch die Anwendung eines Verfahrens, das die Morbidität und Mortalität gegenüber einem abwartenden Vorgehen senkt. Der Vergleich zwischen der ELANA-Technik und anderen intrakraniellen Bypasstechniken gestaltet sich schwierig, da die Daten der verschiedenen Studien nicht direkt miteinander verglichen werden können. Die Studien bieten hier nicht einheitliche Voraussetzungen, was sowohl die Bypasstechniken als auch die Patientenauswahl betrifft. Es ist wünschenswert, dass weiterführende Studien den Nutzen einer Bypass-Operation ohne zeitweiligen Gefäßverschluss noch weiter bestätigen. Durch die Auswertung von umfassenderen Daten könnte, insbesondere bei Patienten mit Riesenaneurysmen im hinteren Kreislauf, bei denen ein großer Behandlungsdruck besteht, das klinische Ergebnis besser ausfallen. Auch diese Patienten sollten von einer Technik ohne zeitweilige Okklusion profitieren. Abschließend muss festgehalten werden, dass ELANA einen großen technischen Fortschritt in der Konstruktion von EC-IC Bypässen darstellt und große Auswirkungen auf dem Feld der zerebrovaskulären Chirurgie haben wird.

ELANA, Eximer Laser Assisted Non-occlusive Anastomosis, is an innovative technique using an eximer catheter system for intracranial bypass surgery of the brain. This technique allows the creation of extracranial-intracranial and intracranial-intracranial bypasses without temporary closing the recipient artery, avoiding the inherent risk associated with occlusion time. In this review, the functional results and clinical outcome of ELANA technique used for patients with giant brain aneurysm were evaluated. A total of 34 patients were reviewed between July 2002 and November 2006. Thirty of these patients underwent ELANA technique for unclippable and uncoilable giant aneurysms, including one patient with two diagnosed aneurysms. Furthermore, two patients with transient ischemic attack (TIA) and two patients with skull base tumors were treated with this technique. In all but one patient the ELANA bypass was technically successful. After one week the ELANA bypass patency rate was 88.6%. Immediate after opening the mean bypass flow rate was 114 ml/min. This flow rate was significantly higher compared with described flow rates for conventional EC-IC and IC-IC bypasses measured directly after opening. Using ELANA technique no patient developed any complication of hyperperfusion. The flap retrieval rate was 91% for all 39 ELANA anastomoses. In four cases no flap was found at the tip of the catheter. However, there was no disadvantage due to the failed flap retrieval in this study. None of these four patients developed an ischemic event or an embolic escape and all bypasses remained patent. The satisfactory technical results were also confirmed by the clinical outcome of all treated patients. With 79.4% of all patients there was no further worsening of neurological deficits compared with the preoperative situation. In all patients the perioperative mortality rate was 8.8%. The perioperative morbidity rate was 11.8 %. This review demonstrates satisfactory results in the treatment of giant aneurysms with an ELANA bypass considering their very grave natural history and treatment complexity. However, it is difficult to compare our results with ELANA technique with the published results on EC-IC bypasses, because there are only a few published data available on the true risks of the conventional procedure. The data diversify in essential details. To confirm our results it will be essential to initiate further studies with this innovative technique.