Optimale Behandlung des akuten Koronarsyndroms: eine Evaluation der Gleichwertigkeit der medikamentösen konservativen Therapie versus der frühen Interventionsrevaskularisation bei instabiler Angina pectoris

Abstract

Ziel: Die Diagnostik und Behandlung des ACS ohne ST-Hebung ist auch nach Jahren der intensiven Forschung eine besondere klinische Herausforderung, insbesondere in Gebieten ohne eine 24-Stunden-Herzkatheter-Bereitschaft. Die kontinuierliche wissenschaftliche Debatte, ob im Falle des akuten ACS die frühe invasive Behandlungsstrategie der konservativen - rein medikamentösen - Therapie überlegen ist, wird kontrovers geführt. Methode und Ergebnisse: Bei der OPTICS Pilotstudie handelt es sich um einen Vergleich zweier unterschiedlicher Behandlungsregime (optimierte medikamentöse Therapie versus optimierte interventionelle Therapie) bei Patienten mit instabiler Angina pectoris und einem positiven Troponin. Diese Studie war als Pilotstudie angelegt und sollte im Anschluss der Grundbaustein für eine umfassendere Studie mit größerer Patientenpopulation sein. Bei dieser prosepktiven, randomizierten Multicenterstudie konnten 102 Patienten Mit instabiler APs und pos. TN-Test. eingeschlossen werden, davon 48 Pat. in den konservativen und 54 Pat. in den invasiven Behandlungsarm. Neben der optimierten Therapie mit ß-Blocker, ACE-Hemmer und Statinen bekamen alle Aspirin, Heparin, Epitifibatide, Clopidogrel. Der primäre Endpunkt bestand aus Tod, nicht fatalem MI und (Re-) Angiographie wegen erneuter instabiler APS innerhalb von 30 Tagen. Der primäre Endpunkt trat bei 68,8% der konservativen und 5,6% der invasiven Gruppe nach 30 Tagen (P<0,001) auf, nach 180 Tagen war dies 79,2% und 18,5% (P<0,001). Die Todesrate unterschied sich in beiden Gruppen nicht. Schlußfolgerung: Diese Studie war als Pilotstudie angelegt und sollte im Anschluss der Grundbaustein für eine umfassendere Studie mit größerer Patientenpopulation sein. Jedoch stellte sich im Verlauf der Untersuchung heraus, dass der konservative Behandlungsarm der frühen Intervention in der Effektivität unterlegen ist. Aus diesem Grund wurde die geplante Anschlussstudie nach Auswertung der Ergebnisse der Pilotstudie annulliert. Trotzdem lassen die Resultate dieser Pilot-Untersuchung erkennen, dass die frühe Intervention bei Pat. mit ACS und erhöhten TIMI Risk Score im Vergleich zu optimierten medikamentösen Therapie mit GP IIb/IIIa-Antagonisten und einem modernen Lipidsenker die Methode der Wahl ist.

Aims: The syndrome of unstable angina pectoris without ST-segment elevation continues as a major clinical challenge, particularly in areas where 24-hour access to cardiac catheterization laboratory is limited. We hypothesized that a direct optimal interventional strategy (PTCA, followed by stent implantation), combined with an appropriate adjunctive therapy, would improve the outcome in patients with unstable angina pectoris, compared to a conservative strategy. This pilot study demonstrates the safety and equivalence of a selective intervention driven by recurrent symptoms. Methods and results: A prospective, multi-center randomized controlled clinical study was performed to compare rapid coronary angiography followed by revascularization in patients with NSTEMI versus a conservative strategy of plaque passivation consisting of an optimal adjunctive medical management. We randomized 102 patients (48 conservative/54 invasive) having symptoms of cardiac ischemia at rest within the previous 48 h and a positive troponin test. All received heparin, eptifibatide, clopidogrel and other optimal conventional measures. We used a composite of death, non-fatal myocardial infarction, and the recurrence of unstable angina which is resistant to the applied medical therapy and requires angiography within 30 days of enrollment. 68,8% of conservatively managed patients and 5,6% of invasively managed patients reached the primary endpoint (Fisher’s exact test p<0.001) at 30 days; at 6 months these values were 79,2% and 18,5% (p<0.001). The rate of death after six months was not different between the two groups. Conclusions: In this pilot study we found that the conservative strategy is clearly inferior to the immediate angiography approach; therefore the study project was cancelled after the pilot was evaluated.