Wirksamkeit einer diuretischen Kombinationsbehandlung mit Furosemid und Xipamid bei Patienten mit terminaler hydropischer Herzinsuffizienz

Abstract

Patienten mit schwerer, hydropisch dekompensierter Herzinsuffizienz entwickeln oft den klinischen Status der Furosemid-Resistenz, d. h., dass sukzessive Steigerungen der Furosemiddosis bis zu 1 g zu keiner adäquaten Steigerung der Diurese führen. Die retrospektive Analyse von 184 Patienten, die wegen ausbleibender Besserung ihrer hydropischen Dekompensation zur dringenden HTX vorgesehen waren, zeigt die Effektivität der diuretischen Kombination Furosemid-Xipamid im Vergleich mit der hochdosierten Furosemid-Monotherapie zu Beginn des stationären Aufenthaltes. So erfolgte die Reduktion der Furosemid- Dosis (Monotherapie) von initial 159 mg (Mittelwerte) auf 41 mg in der Kombination mit Xipamid 32 mg unter konsequenter Einhaltung einer limitierten Flüssigkeits-Aufnahme. Gleichzeitig war eine deutliche Dosis-Steigerung der ACE-Hemmer und AT1-Rezeptorblocker möglich: Die mittlere Tagesdosis von Captopril konnte von 39 mg bei Aufnahme (n = 72) auf 69 mg (n = 32), von Enalapril von initial 12 mg (n = 61) auf 20 mg (n = 85) sowie die von Ramipril von 4,2 mg (n = 12) auf 8,5 mg (n = 33) am Ende des stationären Aufenthaltes gesteigert werden, ohne dass eine symptomatische arterielle Hypotension auftrat. Auch kam es zu keiner bedrohlichen Imbalance des Elektrolyt- Haushaltes, 46 Patienten erhielten die Kombination mit Spironolacton in einer mittleren Dosis von 64 mg. Die Nierenfunktion, gemessen am Verlauf des Serum- Kreatinins, verbesserte sich leicht: Das mittlere Serum-Kreatinin sank von 1,4 mg/dl auf 1,2 mg/dl (n = 178). Die funktionelle Besserung konnte exemplarisch bei 29 von 56 Patienten mit Vergleich der hämodynamischen Parameter zu Beginn und am Ende des stationären Aufenthaltes belegt werden. Besonders eindrucksvoll war die von den Patienten subjektiv erlebte Besserung sowie der Vergleich der Röntgen-Thorax-Befunde im Verlauf der stationären Behandlung: bei 99 der 184 Patienten kam es zur kardialen Rekompensation, bei zusätzlichen 58 Patienten zu deutlicher Herzgrößenabnahme. Die meist mehrmonatige Wartezeit bis zur HTX verbrachte die Mehrzahl der Patienten in klinisch stabilem Zustand entweder in stationärer oder ambulanter Kontrolle, insgesamt 90 Patienten erhielten die orthotope Herztransplantation. 86 Patienten wurden von der hohen HTX-Dringlichkeit zurückgestellt. Die vorliegenden Untersuchungsergebnisse führen zu der Empfehlung, bei Patienten mit schwerer hydropischer Herzinsuffizienz frühzeitig die Kombination eines Schleifendiuretikums in niedriger Dosis mit einem Thiazid (-Analogon) und Spironolacton neben ACE- Hemmung und ß-Blockade durchzuführen.

Despite diuretics are essential in the treatment of congestive heart failure patients with endstage disease often develop diuretic resistance. This retrospective analysis shows the efficacy of diuretic combination therapy with furosemide and xipamide in the treatment of 184 hospitalised candidates waiting for orthotopic heart transplantation. In comparison the dose of furosemide could be reduced from 159 mg in monotherapy (mean daily dose) to 41 mg, if combined with xipamide (32 mg). Simoultanesly the doses of ACE- Inhibitors were increased without causing any orthostatic symptoms or worsening renal function despite arterial hypotension: the mean daily dose of captopril from 39 mg to 69 mg, of enalapril from 12 mg to 20 mg and of ramipril from 4.2 mg to 8.5 mg. With concurrent fluid restriction clinical status, radiological findings and haemodynamics improved to such a degree that 90 patients maintained in stable condition untill they had successful transplant surgery. 86 patients were withdrawn from transplant waiting list. Thus combination diuretic therapy is emphasized to treat patients with severe congestive heart failure developing loop diuretic resistance.