Verlängerte tägliche Online-Hoch-Volumen-Hämodiafiltration in der Therapie des septischen Multiorganversagens

Abstract

Das akute Nierenversagen bei Patienten mit septischem Multiorganversagen ist trotz medizinischer Fortschritte mit einer hohen Mortalität behaftet. Septische Komplikationen belasten in zunehmendem Maße die Kosten des Gesundheitswesens. In experimentellen und klinischen Untersuchungen konnte ein positiver Effekt auf den Krankheitsverlauf durch die Behandlung mit einer Hoch-Volumen-Hämofiltration erzielt werden. Die Nutzung herkömmlicher Geräte der Therapie des akuten Nierenversagens ist bei diesem Verfahren auf Grund sehr hoher Kosten für die Fertig-Substituatbeutel unpraktikabel und unwirtschaftlich. Die Hoch-Volumen-Hämofiltration kann kostengünstig nur unter Verwendung von Dialysegeräten mit einer Online-Substituatherstellung angewendet werden. Mit dem Einsatz von konventionellen Online- Hämodialysegeräten ließen sich die beiden Vorteile von höherer Effektivität und gleichzeitiger Kostensenkung optimal kombinieren. In der hier dargestellten Arbeit wurde die Praktikabilität und Effektivität der verlängerten täglichen Online-Hämodiafiltration bei Patienten mit septischem Multiorganversagen in einer Pilotstudie untersucht. Dabei wurden die technisch maximal möglichen konvektiven Volumina umgesetzt. 21 kritisch kranke Patienten mit einem septischen Multiorganversagen im septischen Schock wurden in die Untersuchung eingeschlossen. Die Patienten hatten eine extrem schlechte Prognose, das prädiktive Sterberisiko lag über 50 Prozent (SAPS II score > 50, APACHE II score > 25). Die Nierenersatztherapie erfolgte als verlängerte tägliche Hämodiafiltration mit dem Dialysegerät AK 200 Ultra S der Firma Gambro im Ultracontrol-Modus mit einer Prädilutionsinfusion. Die Dialysat- und Substituatlösungen wurden online durch das Dialysegerät hergestellt. Die Patienten erhielten insgesamt 289 Behandlungen. Die mittlere Dauer der Behandlung lag bei 10:15 Stunden (6 bis 23 Stunden) pro Tag. Pro Behandlung wurden durchschnittlich 182,6 Liter ausgetauscht. Das entspricht einer stündlichen Austauschrate von 17,8 ± 3,7 Liter bzw. 208 ± 66 ml/kg. Maximal wurden Austauschmengen von 439 Liter pro Tag und 26,6 Liter pro Stunde erreicht. Insbesondere in der Frühphase des septischen Multiorganversagens konnten sehr gute Überlebensraten erreicht werden. 17 von 21 Patienten (81%) überlebten 28 Tage. Ein höheres 28-Tage-Überleben wurde bisher nicht beschrieben Die 90-Tage-Überlebensrate betrug 52 Prozent (11/21), bei einer erwarteten Überlebensrate von 19 Prozent gemäß APACHE-II- und SAPS–II-Score. Das Verfahren zeigte sich klinisch als sehr gut verträglich Die hämodynamischen Verhältnisse verbesserten sich unter der Behandlung. Das tägliche verlängerte Verfahren erwies sich hinsichtlich der notwendigen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen zur kausalen Behandlung der Sepsis als außerordentlich flexibel und den praktischen Erfordernissen angepasst. Der Einsatz von konventionellen Hämodialysegeräten gestattete darüber hinaus eine kontinuierliche Kontrolle des relativen Blutvolumens und ermöglichte während der Behandlungen eine Anpassung der Dialysattemperatur. Bei der Behandlung kamen ausschließlich Verbrauchsmaterialien zum Einsatz, wie sie in einer Dialyseeinheit vorhanden sind und auch bei der chronischen Dialyse verwendet werden. Das Equipment ist somit sicher und das Dialysepersonal ist im täglichen Umgang mit dem Gerät und den Verbrauchsmaterialien bestens vertraut. Die Materialkosten pro Behandlung lagen bei ca. 35 Euro und sind damit mit den Kosten einer chronischen Hämodialysebehandlung vergleichbar. In dieser Untersuchung scheint die verlängerte tägliche Online-Hämodiafiltration das Überleben von Patienten im septischen Multiorganversagen zu verbessern, besonders in der Frühphase der Erkrankung. Mit der bisher höchsten angewandten Dosis und der längsten Therapiedauer wurden die bisher besten Überlebensraten erreicht. Das untersuchte Verfahren erwies sich als praktikabel, gut verträglich und deutlich kostengünstiger als eine konventionelle kontinuierliche Nierenersatztherapie. Es ließe sich bereits gegenwärtig in allen Intensivtherapieeinheiten mit nephrologischer Betreuung anwenden.

The outcome of patients with septic multiple organ failure (MOF) remains poor. There are experimental and clinical data indicating a beneficial effect of highvolume haemofiltration. Delivering high-volume therapy is only cost effective using on-line devices because of high costs for additional solution bags in conventional continuous renal replacement therapy (CRRT). We investigated feasibility and effectiveness of extended daily on-line high- volume haemodiafiltration (HDF) with technically maximum convective volume in patients with septic MOF in a pilot study. We included 21 consecutive critically ill patients with septic MOF having a mortality risk >50% (SAPS II >50, APACHE II >25). Renal replacement therapy (RRT) was applied with extended daily HDF for 6–23 h using the AK 200 Ultra S dialysis machine in the Ultracontrol pre-dilution mode. Dialysate and substitution fluid were prepared on-line. Patients underwent 289 treatments. The mean convective volume was 17.8 6 3.7 L/h and 208 6 66 mL/kg/h, respectively, median treatment time was 10:15 h/day. Seventeen of 21 patients survived 28 days (81%). The 90-day survival rate was 52% (11/21) versus 19% compared to the survival rate predicted by APACHE II (33.6 mean) and SAPS II (68.6 mean) scores. Haemodynamics improved significantly during the treatment procedures. Material costs per treatment amounted to 35 €. Extended daily on-line HDF using maximum convective volume seems to improve the outcome of septic MOF, especially in the early phase. The investigated mode of treatment proved to be feasible, well tolerated and highly cost effective compared to conventional CRRT. At present, this procedure would be applicable at every ICU facility with nephrological support.