Klinik, Prognose und Outcome des Cauda-Equina-Syndroms: eine retrospektive Studie

Abstract

Fragestellung Das Cauda-Equina-Syndrom (CES), hervorgerufen durch eine Schädigung der Nervenbahnen der Cauda equina, ist ein seltenes und meist zu spät diagnostiziertes Krankheitsbild unterschiedlicher neurologischer Symptome. Häufigste Ursache ist der lumbale Bandscheibenvorfall. Als Goldstandard zur Therapie gilt die operative Dekompression, wobei Uneinigkeit über den optimalen Operationszeitpunkt herrscht; Zeiträume innerhalb von 24h, 48h und länger werden diskutiert. Ebenso scheint es bislang keine einheitlichen Parameter zu geben, anhand derer die Prognose für das neurologische Outcome eingeschätzt werden kann. Anhand der aktuellen Literatur und eigener Fallzahlen wurde das neurologische Outcome in Abhängigkeit von den Zeiträumen bis zur Operation geprüft und die prognostische Wertigkeit einzelner Parameter untersucht. Zur semiquantitativen prä- und postoperativen Vergleichbarkeit etablierten wir den Berlin CES Score. Methodik Es erfolgte die retrospektive Auswertung der Daten von 60 Patienten, die zwischen 2000 und 2013 im Unfallkrankenhaus Berlin mit der Diagnose „unvollständiges Kaudasyndrom“ oder „vollständiges Kaudasyndrom“ behandelt worden waren. Geprüft wurden: Alter, Geschlecht, Symptomdauer bis Diagnosestellung, Dauer bis zur Bildgebung und Operation, jeweils prä- und postoperativ die Schmerzsymptomatik, Vorliegen motorischer Defizite, Reflexalterationen, Störungen der Blasen- und Mastdarmfunktion, der Analsphinktertonus, Vorhandensein einer Reithosenanästhesie, genitaler oder perianaler Sensibilitätsstörungen sowie die Restharnbildung. Zur besseren Beurteilbarkeit des Outcomes klassifizierten wir die Patienten initial in Gruppen nach Shi et al. [1] und führten anschließend eine Symptomquantifizierung mittels Berlin CES Score durch. Die Literaturrecherche erfolgte mittels Pubmed. Ergebnisse Es zeigten sich signifikante Zusammenhänge zwischen einem hohen präoperativen Berlin CES Score und dem Auftreten postoperativer genitaler (p=0,001) und perianaler (p<0,001) sensibler Defizite sowie einem reduzierten Analsphinktertonus (p=0,0047). Rückschlüsse auf das Outcome der Blasen- oder Mastdarmfunktion ließen sich jedoch nicht ziehen, isolierte Parameter zur Prognoseeinschätzung des Kaudasyndroms nicht identifizieren. Sowohl innerhalb von 24h operierte als auch nach 48h operativ versorgte Patienten profitierten von der Behandlung. Selbiges ließ sich für Patienten mit verschiedenen Graden einer Kaudasymptomatik feststellen - auch bei Patienten mit einem vollständigen Kaudasyndrom zeigte sich postoperativ eine neurologische Verbesserung. Fazit Aufgrund der Seltenheit der Erkrankung ließen sich keine relevanten statistischen Zusammenhänge herstellen, die die Prognose valide einschätzen konnten. Eine Operation sollte auch bei länger bestehender oder kompletter Kaudasymptomatik in Erwägung gezogen werden, wobei der optimale Operationszeitpunkt weiterhin unklar bleibt. Tendenziell sollte ein früher Operationszeitpunkt vorgezogen werden, um eine Beschwerdeprogression zu vermeiden. Hierfür sind eine Sensibilisierung potentiell bedrohter Patienten und der versorgenden Ärzte unerlässlich. Hierzu erscheinen einheitliche strukturierte Frage- und Untersuchungsbögen sinnvoll.

Objective The cauda equina syndrome, caused by an impairment of the nerve roots of the cauda equina, is a rare and often misdiagnosed condition consisting of different neurological symptoms. The most common cause is the lumbar disc herniation and requires urgent decompression. The best timing for surgery hasn´t been defined yet; most authors prefer emergency decompression, but some also found improvement of neurological function after 48h. It´s still controversial which parameters predict the outcome. By reviewing the literature and analysing own medical records we evaluated the outcome of the disease depending on the time period to surgery and the prognostic values of single parameters. For a semiquantitative pre- and postoperative comparison we established the Berlin CES score. Methods We performed a retrospective study by reviewing data of 60 patients who were treated with the diagnosis „incomplete cauda syndrome“ or „complete cauda syndrome“ at the Unfallkrankenhaus Berlin between 2000 and 2013. Analysed parameters were: age, sex, duration of symptoms, timing between diagnosis and imaging respectively surgery; pre- and postoperatively pain, motoric deficites, reflex alterations, urinary and bowl disfunctions, reduced anal wink, saddle anaesthesia, genital or perianal sensations and residual urine. Initially patients were devided into 4 groups as performed by Shi at al. [1]. The semiquantitative assessment of the neurological outcome was performed by application of the Berlin CES score. Literature was reviewed in Pubmed. Results We showed statistic correlations between a high preoperatively Berlin CES score and postoperative existence of perianal (p<0,001) and genital (p=0,001) sensations as well as a reduced rectal tone (p=0,0047). There was no significant interference of bladder or bowl function; we couldn´t identify single parameters which could predict the outcome of the disease reliably. Concerning the time between diagnosis and surgery, both patients operated within 24h and after 48h could benefit from the intervention. Patients identified with a complete cauda syndrome showed improvement of the neurological function post surgery. Conclusion Due to the rare existence of the cauda syndrome we couldn´t find any relevant statistic correlation that predicted the outcome reliably. Surgery should also be considered on patients with a longer duration of symptoms or a complete cauda syndrome as the best timing for surgery still remains unclear. An urgent treatment might be helpful to prevent progression of the disease. For that matter it becomes more important to inform patients at risk and attending physicians. Implementation of structured questionaries might be useful.