Therapie der Pulmonalarterienstenosen mittels Stentimplantation: Langzeitergebnisse implantierter Stents von 1992 bis 2007 am DHZB

Abstract

Einleitung: Die Stentimplantation ist die Therapie der Wahl bei Pulmonalarterienstenosen. Wir haben den Langzeitverlauf von Pulmonalarterienstents hinsichtlich Freiheit von Reintervention und Explantation untersucht. Methodik: Von Januar 1992 bis Dezember 2007 wurden am Deutschen Herzzentrum Berlin 209 Stents bei insgesamt 133 Patienten in die Pulmonalarterien implantiert und hinsichtlich Reinterventionen und Explantationen bis Juni 2011 retrospektiv analysiert. Das Patientenalter betrug 5 Jahre (2 Tage bis 68,5 Jahre), das Gewicht 18,6 kg (3–94 kg). Die Stents wurden kategorisiert nach Alter und Gewicht der Patienten bei Intervention, nach dem zugrunde liegenden Herzfehler, nach Stent-Typ, Stenosetyp, Voroperationen und Vorinterventionen und nach pulmonalarterieller Hypertonie. Die statistischen Analysen erfolgten mittels uni- und multivariater Cox-Regression sowie Kaplan Meier Schätzkurven. Ergebnisse: Durch die Stentimplantation wurden die Stenosen von 4,8 mm (0,5–10,8 mm) auf 10 mm (3–18 mm) erweitert (p < 0,001) und der Druckgradient von 45 mmHg (2–130 mmHg) auf 10 mmHg (0–100 mmHg) gesenkt (p < 0,001). 36,4 % der Stents (n = 76) wurden im Beobachtungszeitraum wieder explantiert. Die geschätzte in situ Verweildauer der Stents betrug im Median 10,5 Jahre (95 % Konfidenzintervall [KI]: 6,8–14,1). Bei 57,9 % der Explantationen wurde als führende Operationsindikation die Notwendigkeit eines Pulmonalklappenersatzes und nicht eine Stentdysfunktion angegeben. Hauptfaktoren für eine Stentexplantation stellten ein Patientenalter unter einem Jahr und ein Gewicht unter 10 kg dar (p < 0,001). Weitere begünstigende Faktoren waren zentrale Stenosen (Hazard Ratio [HR] 4,2; 95%-KI: 1,71–10,73), Palmaz Stents (HR 2,28, 95% KI: 1,42–3,65) und die Diagnose Fallot Tetralogie (HR 2,5; 95%-KI: 1,55–4,0; p<0,001). Im Gegensatz dazu wurde kein einziger Stent bei Fontanpatienten explantiert. 63,6 % aller Stents (n = 133) wurden nachdilatiert. Die erste Nachdilatation war in 67,7% der Fälle (n = 90 Stents) eine geplante zweizeitige Implantation nach 6,5 Monaten. Hierbei wurde der Druckgradient von 25 mmHg (0–100 mmHg) auf 5 mmHg (0–65 mmHg) gesenkt (p < 0,001). Die geschätzte Freiheit von einer Reintervention oder Explantation betrug 3 Jahre (95 % KI: 2,5–3,5). Die Komplikationsrate war mit 7,7 % bei der Implantation, sowie 3 % in den Reinterventionen relativ niedrig. Schlussfolgerung: Die Stentimplantation ist eine sichere und effektive Therapieform zur Behandlung von Pulmonalarterienstenosen, auch wenn die Stentverweildauer eine sehr hohe Alters- und Gewichtsabhängigkeit zeigt. Reinterventionen an den Stents können auch noch Jahre nach der Implantation mit sehr niedriger Komplikationsrate durchgeführt werden.

Introduction: Stenting is the treatment of choice in pulmonary stenosis. We investigated the long-term course of stents in pulmonary arteries regarding freedom from re-intervention and explantation. Methods: A total of 209 stents were implanted in pulmonary arteries in 133 patients at the Deutsches Herzzentrum Berlin between January 1992 and December 2007. These stents were investigated retrospectively in terms of re-intervention and explantation until June 2011. Age of patients at implantation was 5 years (2 days–68.5 years); weight was 18.6 kg (3–94 kg). Categorization was by patient age, weight, main diagnosis, type of stent, type of stenosis, previous operations and interventions and pulmonary hypertension. Statistical analyses used univariate and multivariate analysis and Kaplan-Meier curves. Results: Stent implantation led to an improvement in stenosis size from 4.8mm (0.5–10.8 mm) to 10 mm (3–18 mm, p < 0.001) and a decrease in the pressure gradient from 45 mmHg (2–130 mmHg) to 10 mmHg (0–100 mmHg, p < 0.001). 36.4% (n = 76) of the stents was explanted. The calculated freedom from explantation was 10.5 years (95 % CI: 6.8–14.1). The reason for stent explantation in 57.9 % was the indication for pulmonary valve replacement and not stent dysfunction. The main factors for explantation were age of patient < 1 year and patient weight < 10 kg (p < 0.001). Further factors associated with higher explantation rates were central stenosis (hazard ratio 4.2, 95 % CI: 1.71–10.73), Palmaz stents (hazard ratio 2.28, 95 % CI: 1.42–3.65) and diagnosis of tetralogy of Fallot (hazard ratio 2.5, 95 % CI: 1.55–4.0, p < 0.001). In contrast no stents were explanted in patients with Fontan circulation. 63.6% (n = 133) of all stents required redilation. In 67.7 % (n = 90 stents) the first redilation was a planned two-stage procedure 6.5 months after the initial procedure. With redilation the pressure gradient fell from 25 mmHg (0–100 mmHg) to 5 mmHg (0–65 mmHg, p < 0.001). The calculated freedom from reintervention or explantation was 3 years (95 % CI: 2.5–3.5). Complication rate was relatively low: with 7.7 % during stent implantation and 3 % in reinterventions. Conclusion: Stenting of pulmonary arteries is a safe and effective method for treatment of pulmonary stenosis, although it shows high dependency on age and weight. Re-interventions are possible years after the initial procedure and with a very low complication rate.