dc.contributor.author
Khadzhynov, Dmytro
dc.date.accessioned
2018-06-08T00:13:26Z
dc.date.available
2015-02-17T09:02:13.319Z
dc.identifier.uri
https://refubium.fu-berlin.de/handle/fub188/11649
dc.identifier.uri
http://dx.doi.org/10.17169/refubium-15847
dc.description.abstract
Continuous renal replacement therapy (CRRT) is increasingly applied in
critically ill patients with acute kidney injury who requires renal support.
CRRT is often preferred to intermittent dialysis because of better hemodynamic
stability and metabolic control. Regional citrate anticoagulation (RCA) during
CRRT (RCA-CRRT) is a common alternative to systemic heparin anticoagulation,
especially by patients with increased bleeding risk. Indeed, in recently
published guidelines RCA is now recommended as the anticoagulation strategy of
choice in patients undergoing CRRT without contraindication to citrate.
According to KDIGO guidelines, the major contraindications for RCA are:
severely impaired liver function or shock with muscle hypoperfusion, both
representing a risk of citrate accumulation. Citrate accumulation is a serious
complication of CRRT with RCA. It could cause severe metabolic acidosis,
decrease cardiac contractility or cause arrhythmias, as symptoms of systemic
ionized hypocalcemia. Acute or chronic impaired liver function, shock with
arterial hypoxia and reduced tissue perfusion are the major risk factors for
citrate accumulation. Unfortunately measurement of citrate concentration in
blood is not available on a daily routine basis, and, at least in Germany,
available test kits are not approved for clinical use. There are however
commonly accepted markers for citrate accumulation, such as: metabolic
acidosis with or without increased anion gap, ionized hypocalcemia with
simultaneous increased levels of total calcium and, an increased total calcium
to ionized calcium ratio (tCa/iCa). Those laboratory parameters do not confirm
citrate accumulation in all cases, and often lead to false positive results,
what makes the diagnosis of citrate accumulation a complex clinical issue.
More over, information about the incidence of citrate accumulation in general
cohort of ICU patients undergoing RCA-CRRT is relatively limited, due to the
fact that patients with risk factors for citrate accumulation were usually
whether excluded from the prospective trials, or the observation of those
patients were limited to the study period. In this monocentric retrospective
study we collected and analyzed all patients on RCA-CRRT over a three-year
period (from 2008 to 2010) to identify risk factors for citrate accumulation.
The primary objective was to reveal the incidence rate of citrate accumulation
in cohort of non-selected critically ill patients receiving RCA-CRRT. The
secondary objective was to assess the clinical characteristics and outcome
related to citrate accumulation based on a representative population of
patients. The results of the present research show that the incidence of
metabolic disarrangements consistent with citrate accumulation was rather low
since it affected only 2.99% of all RCA-CRRT patients. Our findings show that
RCA during CRRT is feasible and complications are uncommon independently of a
liver function, shock or presented muscle hypoperfusion. Diagnosis of citrate
accumulation was found exclusively in severely ill patients with multiorgan
failure and severe lactic acidosis, thus representing a group of patients with
a very poor prognosis per se. All patients with suspected citrate accumulation
died during their ICU stay. Our findings suggest that citrate accumulation
occurs secondary to severe disability of cellular respiration and that citrate
accumulation could be interpreted as a strong indicator for patient's poor
outcome. We suggest that close attention should be paid to patients treated
with RCA-CRRT who have a severe lactic acidosis and an elevated demand for
calcium substitution.
de
dc.description.abstract
Die kontinuierliche Nierenersatztherapie wird beim Großteil der kritisch
kranken Patienten mit dialysepflichtigen akutem Nierenversagen auf
Intensivstationen verwendet. Die kontinuierliche Nierenersatztherapie wird
insbesondere bei hämodynamisch instabilen patienten gegenüber der
intermittierenden Dialyse wegen der schonenderen Ultrafiltration und der
besseren Stoffwechselkontrolle bevorzugt. Die regionale Zitratantikoagulation
während der kontinuierlichen Nierenersatztherapie ist eine zunehmend häufiger
eingesetzte Alternative zur systemischen Antikoagulation, insbesondere bei
Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko. In den kürzlich veröffentlichten
Leitlinien zur Antikoagulation bei kontinuierlicher Nierensesartztherapie
(KDIGO 2012) wird die regionale Zitratantikoagulation empfohlen als die
Antikoagulation der Wahl bei Patienten ohne Kontraindikation für
Zitratantikoagulation und ohne systemische Antikoagulation aus anderen
patientenbezogenen Gründen. Die wichtigsten Kontraindikationen für RCA laut
den KDIGO Leitlinien sind folgende: stark eingeschränkte Leberfunktion oder
Schock mit Muskelminderdurchblutung. Beide Risikofaktoren entsprechen den
Risikofaktoren der Zitratakkumulation. Die systemische Zitratakkumulation
stellt eine Komplikation kontinuierlichen Nierenersatzverfahrens mit
regionaler Zitratantikoagulation dar. Die möglichen klinischen Folgen der
Zitratakkumulation sind schwere metabolische Azidose, verminderte
Herzkontraktilität und Herzrhythmusstörungen. Leider ist die Messung der
Zitratkonzentration im Blut im klinischen Alltag nicht verfügbar. Allgemein
anerkannte Marker der Zitratakkumulation sind rasch fallende Konzentration des
ionisierten Kalziums bei gleichzeitig steigendem Kalziumsubstitutionsbedarf,
erhöhter Quotient aus Gesamtkalzium zu ionisierten Kalzium, sowie metabolische
Azidose mit oder ohne erweiterter Anionenlücke. Diese Laborparameter
bestätigen die Zitratakkumulation nicht in allen Fällen und führen häufig zu
falschen positiven Ergebnissen. Somit ist die Diagnose der Zitratakkumulation
ein komplexes klinisches Problem. Weiterhin ist die Information über die
Inzidenz der Zitratakkumulation in allgemeiner Kohorte von dialysepflichtigen
kritisch kranken Patienten auf der Intensivstation gering, weil die Patienten
mit Risikofaktoren für Zitratakkumulation in der Regel aus den bisherigen
prospektiven Studien ausgeschlossen wurden oder der Beobachtungszeitraum
vergleichsweise kurz war. In dieser monozentrischen retrospektiven Studie
wurden alle Patienten die mit kontinuierlicher Nierenersatztherapie mit
regionaler Zitratantikoagulation auf der Intensivstationen behandelt worden
über einen Zeitraum von drei Jahren (von 2008 bis 2010) identifiziert und
analysiert. Das primäre Ziel war es, die Häufigkeit der Zitratakkumulation in
einer Kohorte von nicht selektierten kritisch kranken Patienten, die mit RCA-
CRRT behandelt wurden, zu ermitteln. Das weitere Ziel war es, die klinischen
Merkmale sowie das Outcome der Zitratakkumulation aufgrund einer
repräsentativen Patientenpopulation zu bewerten. Die Ergebnisse der
vorliegenden Arbeit zeigen, dass die Inzidenz der Zitratakkumulation mit 2.99
% gering war. Die Ergebnisse zeigen weiterhin, dass die Zitratantikoagulation
während der kontinuierlichen Nierenersatztherapie, unabhängig von einer
Leberfunktion, Schock oder Muskelminderdurchblutung, möglich sowie
komplikationsarm ist. Die Zitratakkumulation ist auschließlich bei Patienten
mit schwerster Laktatazidose bei Multiorganversagens und starkeingeschränkter
Prognose aufgetreten. Die Ergebnisse deuten auf das Auftreten der
Zitratakkumulation als Folge des schwerwiegenden Versagens der Zellatmung hin.
Die Zitratakkumulation könnte damit als ein starker Prädiktor für eine
schlechte Prognose des Patienten interpretiert werden. Die Patienten, die mit
RCA-CRRT behandelt werden und gleichzeitig eine schwere Laktatazidose mit
erhöhtem Kalziumsubstitutionsbedarf haben, sind besonderes zu beachten.
de
dc.rights.uri
http://www.fu-berlin.de/sites/refubium/rechtliches/Nutzungsbedingungen
dc.subject
citrate accumulation
dc.subject
lactate acidosis
dc.subject
citrate anticoagulation
dc.subject
continuous renal replacement therapy
dc.subject
continuous veno-venous
dc.subject.ddc
600 Technik, Medizin, angewandte Wissenschaften::610 Medizin und Gesundheit
dc.title
Incidence and outcome of citrate accumulation in critically ill patients
undergoing continuous renal replacement therapy with regional citrate
anticoagulation
dc.contributor.firstReferee
N.N.
dc.contributor.furtherReferee
N.N.
dc.date.accepted
2015-02-27
dc.identifier.urn
urn:nbn:de:kobv:188-fudissthesis000000097974-9
dc.title.translated
Inzidenz und Outcome der Zitratakkumulation bei kritisch kranken Patienten mit
kontinuierlicher Nierenersatztherapie und regionaler Zitratantikoagulation
de
refubium.affiliation
Charité - Universitätsmedizin Berlin
de
refubium.mycore.fudocsId
FUDISS_thesis_000000097974
refubium.mycore.derivateId
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open access