Diagnostische Wertigkeit von MRT und CT bei der Differenzialdiagnose von Nebennierenraumforderungen in einem Patientenkollektiv mit hoher Prävalenz von Nebennierenmetastasen

Abstract

Eine Herausforderung im Staging von Lungenkarzinomen besteht darin, dass die häufigen Nebennierenmetastasen von primären benignen Nebennierentumoren möglichst noninvasiv differenziert werden sollten. Die native CT-Bildgebung sowie Chemical-Shift-Messung in der MRT der Nebennieren-Raumforderungen sind nach derzeitigem Wissenstand die etabliertesten nichtinvasiven Verfahren zur Identifizierung fetthaltiger Nebennierenadenome und zur Differenzierung zwischen benignen und malignen Nebennieren-Raumforderungen. Aktuell existiert eine Vielzahl von Publikationen zum diagnostischen und therapeutischen Vorgehen von Nebennieren-Raumforderungen in einer Normalbevölkerung. Patienten mit einem gesicherten Lungenkarzinom haben demgegenüber ein signifikant höheres Risiko, eine maligne Nebennieren-Raumforderung, insbesondere eine Nebennierenmetastase aufzuweisen. Die Übertragbarkeit der in einer Normalpopulation gewonnenen Ergebnisse auf eine solche Hochrisikopopulation ist nicht ohne Weiteres gegeben und war Gegenstand der vorliegenden Untersuchung. Dazu wurde in einer retrospektiven Studie die diagnostische Wertigkeit der Chemical-Shift-Bildgebung in der MRT und der Nativ-CT in einer Hochrisikopopulation für Nebennierenmetastasen untersucht. Dazu wurden 51 Patienten mit einem gesicherten primären Lungenkarzinom in die Studie eingeschlossen. Die Studie erbrachte die folgenden wesentlichen Ergebnisse: 1\. Für das MRT-Verfahren mit Hilfe der in/out-Phase-Bildgebung bei einer Trennschärfe von 50% Signalabfall konnte eine Sensitivität von 88,9% und eine Spezifität von 93,6% bei insgesamt 65 Nebennieren-Raumforderungen festgestellt werden. Der negative prädiktive Vorhersagewert betrug 95,7%, der positive prädiktive Vorhersagewert 84,2%, die Genauigkeit 92,3%. 2\. In der nativen CT- Bildgebung der Nebennieren wurden bei 41 Nebennierenvergrößerungen für dieses Verfahren eine Sensitivität von 92,3% und eine Spezifität von 78,6% ermittelt. Der negative prädiktive Vorhersagewert betrug 95,6%, der positive prädiktive Vorhersagewert 66,6%. Die Genauigkeit betrug 82,9%. 3\. Im Rahmen dieser Arbeit wurde eine Empfehlung zum Ablauf bei Patienten mit einem Lungenkarzinom sowie vorliegender Nebennieren-Raumforderung unklarer Genese entwickelt. Aus den gewonnenen Daten ist ein noninvasiver Metastasenausschluss mit Hilfe des Einsatzes der in/out-Phase-Bildgebung in der Magnetresonanztomographie und Computertomographie im Rahmen des Lungenkarzinom-Staging mit klinisch akzeptabler Genauigkeit möglich. Im ersten Schritt lassen sich die Nebennieren in der im Rahmen einer zum Lungenkarzinomstaging ohnehin erforderlichen CT des Oberbauches nativ darstellen. Dadurch kann entschieden werden, ob eine Raumforderung vorliegt und wie hoch gegebenenfalls der Dichtewert in der Raumforderung ist. Bei Nebennieren-Raumforderungen mit einer CT-Dichte von über zehn Hounsfield Units in der Nativ-CT sollte im nächsten Schritt eine Chemical-Shift-Bildgebung in der MRT erfolgen. Hierbei liegt der Schwellenwert des Signalabfalles in der in-/opposed-phase–Messung für die Annahme einer benignen Nebennieren-Raumforderung in der MRT bei über 50%. Wenn weiterhin die Dignität der Nebennieren-Raumforderungen unklar bleibt, wird bei Operabilität eine PET-CT oder bei nicht gegebener Operabilität oder stadiengerechter Indikation zur Chemotherapie eine Verlaufskontrolle durchgeführt. Bei gegebener Operabilität und PET-positiver Nebennieren-Raumforderung erfolgt eine histologische Sicherung und gegebenenfalls Exstirpation der Nebennieren- Raumforderung. 4\. In der ROC-Analyse ist die Trennschärfe von 50% Signalabfall in der Out-of-Phase-Bildgebung zwischen benignen und malignen Nebennieren-Raumforderungen in einem Hochrisikokollektiv sehr gut gewählt, um eine akzeptable Sensitivität und hohe Spezifität zu erreichen. In Bezug auf die Zielsetzung dieser Studie lässt sich in der vorliegenden Untersuchung feststellen: eine Zuordnung der Dignität der Nebennieren-Raumforderungen anhand des erstellten Algorithmus (Kombination mehrerer Verfahren) ist mit klinisch hinreichender Genauigkeit möglich.

Neoplasm of adrenal glands are frequent. In a normal population benign neoplasm dominates. For these the value of CT and MRI in diagnostics is well examined. Both are suited to predict benignancy. However, for patient with a high risk for adrenal metastases only few data is available. This study examined whether CT and MRI are sufficiently accurate to predict benignancy in a high-risk group. A diagnostic algorithm for patients with a lung carcinoma (LuCa) and an adrenal neoplasm (AN) is derived from our data. This retrospectives study included patients with LuCa and at least one AN, if at least one MRI with chemical shift imaging (CS-MRI) and optionally an unenhanced CT (nCT) existed and if the nature of the AN was known either by histologic proof or follow-up. 51 patients with 65 AN were enrolled. In all cases a CS-MRI and in 41 a nCT was available. The signal loss in CS-MRI and the density in nCT were measured. Threshold values for assuming benignancy were fixed: in nCT a density of ≤10 HU, in CS-MRI a signal loss of >50%. For CS-MRI a sensitivity of 88.9% and a specificity of 93.6% were found (negative prediction value (NPV) 95.7%, positive prediction value (PPV) 84.2%, accuracy 92.3%. A ROC analysis confirmed that the threshold value of 50% signal loss offers a good differentiation between benign and malign neoplasm in a high- risk group. In nCT a sensitivity of 92.3% and a specificity of 78.6% were found (NPV 95.6%, PPV 66.6%, exactness 82.9%). From this data an algorithm was derived for patients with LuCa and AN. As nCT and CS-MRI are equivalent concerning the NPV, it is possible to perform nCT first. If benignancy of AN cannot be proven, a CS-MRI can provided further specificity. With this algorithm staging of LuCa patients can be non-invasively preformed with clinically sufficient accuracy. If the dignity of AN remains unclear a PET-CT and possibly histologic proof may be necessary in potentially operable patients. Our data on the performance of CS-MRI and nCT in a high-risk group is comparable with published data found in a normal population. In conclusion, the proposed diagnostic algorithm using nCT and CS-MRI for patients with a high risk for adrenal metastases can, with sufficient accuracy, predict the benignity of an adrenal neoplasm.