Hippocampussklerose, Anfallszone und Anfallsbeginn: der zusätzliche Nutzen von Sphenoidalelektroden und MRT in der präoperativen Epilepsiediagnostik

Abstract

Von 1993 bis 2004 unterzogen sich 263 Patienten im Epilepsiezentrum Berlin am Krankenhaus Königin-Elisabeth-Herzberge einem prächirurgischen Monitoring, dem ein entsprechender epilepsiechirurgischer Eingriff folgte. Insgesamt konnten 251 neuropathologische Befunde rekrutiert werden. In 121 Fällen (46,0%) der epilepsichirurgisch versorgten Patienten wurde eine Hippocampussklerose gefunden. Bei 56,2% der Patienten mit einer HS (68 von 121) lag das interiktale Maximum an der Sp1/Sp2-Elektrode - im Gegensatz zu 30,8% der Patienten (40 von 130) mit einem Maximum sphenoidal ohne HS. Weiterhin dominant waren außerdem die Elektroden F7/8 und FT7/8. Bei 43,8% (53 von 121) der Patienten mit HS fand sich kein Maximum sphenoidal, die Patienten ohne HS wiesen in 69,2% (90 von 130) der Fälle kein dortiges Maximum auf. Von 121 Patienten mit HS hatten 75 (61,9%) ein sphenoidales Maximum iktal, von 130 Patienten ohne HS hatten 48 (36,9%) ein sphenoidales Maximum. Bei 38,0% der HS-Patienten (n=46) fand sich kein sphenoidaler Anfallsbeginn, während bei 63,0% der Patienten ohne HS (n=82) kein sphenoidales Maximum iktal vorliegt. Die Einbeziehung des Verteilungsfeldes der ETP (mindestens 80% der Amplitude vom Maximum) konnte keinen statistischen Zugewinn bei der Auswertung erbringen. Die interiktale und iktale Beteiligung der Sp-Elektroden bei Patienten mit einer HS ist signifikant höher als bei Patienten ohne eine HS. Allerdings lässt die geringe Sensitivität die Abgrenzung einer HS von einer extrahippocampalen Pathologie im Einzelfall nicht zu. Die beobachtete Signifikanz legt eine hohe Bedeutsamkeit der Sphenoidalelektroden für die Arbeit in der Klinik nahe, so dass postuliert werden muss, dass die EEG- Untersuchung bei einer Temporallappenepilepsie die genannten Elektroden beinhalten sollte. Dies wird insbesondere auch daher für sehr nützlich gehalten, weil die Anlage wenig invasiv, wenig zeitaufwändig und von hohem Aussagewert ist. Zweihundertundfünfunddreißig MRT-Befunde der 263 Patienten (89,4%) standen zur Verfügung. Nur 226 Befunde konnten verwertet werden, da neun neuropathologische Ergebnisse fehlten. In 76 Fällen der 115 MRT-Befunde der Patienten mit gesicherter HS wurde eine Hippocampussklerose gesehen (richtig positiv). Das entspricht einem Prozentsatz von 66,1%. Neununddreißigmal (33,9%) konnte im MRT bei HS-Patienten keine Hippocampussklerose festgestellt werden (falsch negative Befunde). Bei 111 Patienten ohne HS wurde in elf Fällen radiologisch die Diagnose einer HS gestellt (9,9% falsch positive Befunde). Dass beim Nichtvorliegen einer Hippocampussklerose im cMRT ebenfalls keine HS diagnostiziert wurde, war statistisch hochsignifikant wahrscheinlich (p<0,001). In den Fällen, in denen keine HS identifiziert werden konnte, wurde häufig eine globale kortikale oder diffuse subkortikale oder lokale Atrophie gesehen. Die Sensitivität der MRT betrug 66%, die Spezifität 90,1%. Die MRT-Untersuchung stellte sich als sehr gute Methode zur Diagnosestellung einer HS dar. In dieser Arbeit wurde gezeigt, dass das MRT als die dominante Domäne zur Diagnosestellung der HS anzusehen ist. In Fällen, in denen jedoch eine HS im MRT nicht nachzuweisen ist, fügt komplementär der Nachweis der interiktalen Beteiligung der Sphenoidalelektroden doch in 43% bzw. der iktalen Beteiligung in 40% der Fälle noch Hinweise auf eine mesiale Beteiligung bei den Patienten, bei denen auch eine HS nachzuweisen war, hinzu. Dabei liefern die interiktalen und iktalen Befunde an den Sp-Elektroden allein mit einer Häufigkeit von 62,9% beziehungsweise 60,9% nur schwache Hinweise auf eine mesiale Beteiligung.

Between 1993 and 2004, 263 patients at the Berlin Epilepsy Center in the Königin-Elisabeth-Herzberge Hospital underwent pre-operative EEG monitoring followed by epilepsy surgery. It was possible to collect a total of 251 neuropathological findings. Hippocampal sclerosis (HS) was found in 121 cases (46.0%) of the patients who underwent epilepsy surgery. In 56.2% (68 of 121) of the patients with HS, the interictal maximum was in the Sp1/Sp2 electrode – in contrast to 30.8% (40 of 130) of patients without HS with maxima in the sphenoidal electrodes. Furthermore the F7/8 and FT7/8 electrodes were also dominant. In 43.8% (53 of 121) of the patients with HS the maximum was in non- sphenoidal electrodes; 69.2% (90 of 130) of the patients without HS had non- sphenoidal maxima. Of 121 patients with HS, 75 (61.9%) had a sphenoidal ictal maximum while of 130 patients without HS 48 (36.9%) had a sphenoidal ictal maximum. In 38.0% of the HS patients (n=46) the seizure origin was non- sphenoidal while in 63.0% of the patients without HS (n=82) the ictal maximum was non-sphenoidal. The inclusion of distribution fields of epilepsy typical potentials (ETP) (minimum 80% of the amplitude of the maximum) did not provide any additional findings on statistical analysis. In patients with HS, the interictal and ictal involvement of the sphenoidal electrodes is significantly higher than in patients without HS. Admittedly the low sensitivity is not sufficient for differentiation of HS from extra-hippocampal pathology on an individual basis. The observed significance suggests a high level of relevance for sphenoidal electrodes in routine clinical practice, such that it must be postulated that the EEG examination in cases of temporal lobe epilepsy ought to contain these electrodes. This is particularly therefore seen as very useful because the investigation is non-invasive, quick and highly informative. Two hundred and fifty five MRI results from 263 patients (89.4%) were available. Only 226 of the results could be used because 9 neuropathological results were absent. Hippocampal sclerosis was seen in 76 of the 115 MRI findings from HS patients (true positives). That corresponded to 66.1%. In 39 cases (33.9%) of the HS patients, it was not possible to identify hippocampal sclerosis (false negative findings). From 111 patients without HS, the diagnosis of HS was made radiologically in eleven cases (9.9% false positive findings). Where there was no hippocampal sclerosis in cerebral MRI, there was a highly significant statistical probability (p < 0.001) that HS was not diagnosed. In the cases in which HS could not be identified, a global cortical- or diffuse subcortical- or local-atrophy could be frequently seen. The sensitivity of MRI was 66%, the specificity 90.1%. The MRI investigation represented a very good method of diagnosis of HS. In this work it was shown that MRI should be seen as the dominant means of diagnosing HS. In cases where HS cannot be seen in MRI, the finding of involvement of the sphenoidal electrodes provides additional evidence of mesial involvement in 43% (interictal) and 40% (ictal) of patients in whom HS had been shown. In doing so, the interictal and ictal findings from sphenoidal electrodes alone, with frequencies of 62.9% and 60.9% respectively, provide only weak evidence of mesial involvement.