Langzeitbeobachtung von Patienten mit symptomatischem Vorhofflimmern nach Behandlung im Sinn des Hybridmodells: Bestimmung von Rezidivhäufigkeit und prädiktiver Faktoren

Abstract

Ziel dieser Arbeit war es, innerhalb einer Langzeitbeobachtung Patienten zu verfolgen, die sich aufgrund von symptomatischem Vorhofflimmern einer Stufentherapie unterzogen haben, welche sowohl die Behandlung mit dem Antiarrhythmikum Flecainid als auch die antiarrhythmische Behandlung mit Flecainid in Kombination mit einer Hochfrequenz-Ablation beinhaltete. Primär erfolgte die Ermittlung von Früh - bzw. Spätrezidiven und inwieweit es zwischen den ermittelten Rezidivgruppen signifikante Unterschiede hinsichtlich des Alters, des Geschlechts, der Dauer von Vorhofflimmern in der Anamnese, der Konversion, kardialer Grunderkrankungen, bestehender Begleiterkrankungen oder echokardiografischer Parameter gab. Sekundär wurden Patienten, die ein Rezidiv in Form von Vorhofflattern entwickelten und sich auf der zweiten Behandlungsstufe einer Hochfrequenz-Ablation unterzogen haben, bezüglich dessen weiter beobachtet, inwieweit eine Behandlungsstrategie im Sinne des Hybrid-Modells zur Symptomfreiheit führte und ob sich zwischen den ermittelten Gruppen Unterschiede bezüglich der o.g. Einflussfaktoren ergaben. Die Grundlage der Langzeitbeobachtung bildeten 123 von 766 Patienten aus unserem Vorhofflimmer-Register, bei denen nach Ausschluss einer koronaren Herzerkrankung eine antiarrhythmische Therapie von im Mittel 200 mg Flecainid/d eingeleitet wurde. Patienten, die während des stationären Aufenthaltes spontan oder nach elektrischer Kardioversion in den Sinusrhythmus konvertierten, wurden bis im Mittel 15 Monaten nachbeobachtet. Bei Auftreten eines Rezidivs und Nachweis von typischem Vorhofflattern wurde eine Hochfrequenz-Ablation des cavotrikuspiden Isthmus durchgeführt und die Patienten wurden unter Beibehaltung ihrer antiarrhythmischen Medikation für im Mittel weitere 22 Monate nachbeobachtet. Die Ermittlung der Rezidive erfolgte mittels Ruhe – bzw. Langzeit-EKG und einem telefonischem Interview. Während der 15 monatigen Nachbeobachtung erlitten insgesamt 76/123 Patienten ein klinisches Rezidiv ( Palpitationen, Herzrasen ), davon 69/123 Patienten ein Frührezidiv und 7/123 Patienten ein Spätrezidiv. Bei 44/76 Patienten wurde Vorhofflimmern und bei 32/76 Patienten typisches Vorhofflattern dokumentiert. Bei Letzteren wurde eine Hochfrequenz-Ablation des cavotrikuspiden Isthmus durchgeführt. Innerhalb des weiteren Nachbeobachtungszeitraumes von im Mittel 22 Monaten blieben 17/32 Patienten komplett beschwerdefrei. Bei 7/32 Patienten fand sich eine deutliche Symptomverbesserung und bei 8/32 Patienten blieb die Symptomatik unverändert. Es ist festzustellen, dass Patienten mit symptomatischem Vorhofflimmern, welche zur Rezidivprophylaxe eine kontinuierlichen orale Medikation mit Flecainid von im Mittel 200 mg/d erhielten, lediglich zu etwas mehr als einem Drittel im Langzeitverlauf rezidivfrei blieben. Dabei entwickelten sie unter der o.g. Medikation signifikant häufiger Früh-Rezidive als Spät-Rezidive und im Rahmen der Früh- Rezidive konnte signifikant häufiger Vorhofflimmern im Gegensatz zu Vorhofflattern dokumentiert werden. Hinsichtlich der Begleitmedikation in Form eines ß-Blockers, eines ACE-Hemmers bzw. eines AT1-Blockers traten zwischen Früh-Rezidiv-Gruppe und Spät-Rezidiv-Gruppe sowie zwischen der rezidivfreien Gruppe keine signifikanten Unterschiede auf. Allerdings entwickelte ein Viertel aller Patienten unter einer antiarrhythmischen Behandlung mit Flecainid typisches Vorhofflattern. Diese Patienten konnten durch eine zusätzliche Katheterablation zu 75% symptomfrei bzw. deutlich symptomgemindert werden. Hinsichtlich der Ermittlung prädiktiver Faktoren für das Wiederauftreten von Vorhofflimmern zeigte sich, dass innerhalb des untersuchten Patientenkollektivs v.a. junge Männer ohne kardiale Grunderkrankung sowie ohne weitere Begleiterkrankungen von Rezidiven betroffen sind.

This thesis undertakes to examine patients during the course of a long term follow-up who have undergone a step therapy in order to cure symptomatic atrial fibrillation based on a medical treatment with flecainide alone and a treatment with flecainide together with a high frequency ablation. Primarily this thesis covers the discovery of early and late recurrences and examines the significant differences between the respective groups of recurrences regarding the age, the sex, the duration of atrial fibrillation during the history, the conversion, primary cardiac conditions, existing additional medical conditions and echocardiographic data. . Secondary patients with recurrence caused by typical atrial flutter were examined. They underwent a high frequency ablation as second step in their treatment and were further examined focussing on the absence using the strategy of the hybrid model and examining the differences between the respective groups regarding the above mentioned factors of influence. Included in the long term follow-up were 123 out of 766 patients from our atrial fibrillation register who were excluded from a coronary heart disease and were treated subsequently with an antiarrhythmical therapy receiving an average dose of 200 mg flecainide per day. Patients who converted into the sinus rhythm spontaneously while being hospitalized or after an electrical cardioversion were followed up to 15 months. When a recurrence of typical atrial flutter was occurred a high frequency ablation of the cavotricuspid isthmus was executed and the patients were followed up to 22 months while taking their antiarrhythmic medication. The recurrences were discovered with ECG, long-term ECG and telephone interviews. During the 15 months follow-up a total of 76 out of 123 patients suffered a clinical recurrence (palpitation, tachycardia), 69 out of 123 had an early recurrence and 7 out of 123 had a late recurrence. 44 out of 76 patients were documented with atrial fibrillation and 32 out of 76 were documented with a typical atrial flutter. The latter group underwent a high frequency ablation of the cavotricuspid isthmus. During the follow-up period of 22 months 17 out of 32 patients were completely without symptoms. 7 out of 32 patients had significantly less symptoms and 8 out of 32 patients remained unchanged. It can be stated that only just over a third of the patients with symptomatic atrial fibrillation who took a continuous oral medication of flecainide of 200 mg per day remained without a recurrence in the long term. With the above mentioned medication they developed significantly more often early recurrences than late recurrences and in the group of the early recurrences we documented significantly more often atrial fibrillation than atrial flutter. We discovered no significant differences regarding the accompanying medication with ß-blockers, ACE inhibitors or AT1- blocker between the group of early recurrences and late recurrences and between the group without recurrences. However, a quarter of all patients developed typical atrial flutter under a medication with flecainide. These patients could be treated with an additional catheter ablation leading to a result of 75% of the patients who were significantly or completely without symptoms. Regarding the prediction of reoccurence of atrial fibrillation we discovered that within the group of patients examined in particular young men without prior cardiac history and without other accompanying medical histories were subject to recurrences.