Unipolare temperaturgesteuerte Radiohochfrequenzablation als Begleitprozedur bei kardiochirurgischen Eingriffen zur Behandlung des chronischen Vorhofflimmerns

Abstract

Vorhofflimmern (VHF) stellt angesichts der Symptomatologie und der assoziierten Morbidität und Mortalität ein sehr großes gesundheitliches Problem dar. Unipolare endokardiale temperaturgesteuerte Radiohochfrequenz- Ablation (RFA) wird begleitend zu anderen kardiochirurgischen Eingriffen bei Patienten mit chronischem VHF durchgeführt. Eismatsch und eine Isoliermatte werden im Sinus transversus eingebracht. Durch unipolare RF-Energie von dem Osypka HAT 300 Gerät werden nach der Berliner Modifikation , die Läsionen endokardial im linken Vorhof gesetzt. Die Temperatur retrokardial wird kontinuierlich gemessen. Es erfolgt ebenfalls eine Occlusion des linken Vorhofohres und bei Patienten mit sehr großem linken Vorhof eine Vorhofverkleinerungsplastik. Es wurden alle Patienten, die vom 01. April 2000 bis zum 31. März 2005 eine RFA im Sana Herzzentrum Cottbus erhielten, retrospektiv untersucht (n=82). Nach einem für alle Patienten vollständigen Follow-up (im Durchschnitt 41,5 +/- 14,4 Monate), sind 72% der Patienten im Sinusrhythmus oder zeigen eine biatriale Kontraktion bei sequentiellem Schrittmacher. Faktoren, die das Ergebnis positiv beeinflussen, sind das Vorhandensein einer Mitralklappenstenose und ein paroxysmales VHF vor der Operation. Negativ beeinflusst wird das Ergebnis durch das Vorhandensein einer Hyperthyreose. Patienten mit schon lange bestehendem VHF und Patienten die eine Ablation mit Zugang über den rechten Vorhof und das interatriale Septum erhielten, weisen deutlich schlechtere Erfolgsraten auf. Keinen Einfluss auf die postoperativen Erfolgsraten haben: Durchmesser des linken Vorhofes, Vorhandensein einer koronaren Herzerkrankung, Aortenklappenerkrankung, Trikuspidalklappeninsuffizienz, Diabetes mellitus, pulmonale Hypertonie, Alter und Geschlecht. Patienten mit normaler oder eingeschränkter LV-EF und Patienten mit hohem, mittlerem oder niedrigem Risikoprofil (nach Euroscore) profitieren gleichermaßen von dem Verfahren. Schwerwiegende Komplikationen, die im Zusammenhang mit der Prozedur stehen, sind nicht aufgetreten und können vermieden werden. Die direkte Sicht des Chirurgen und die in unserem Zentrum angewendeten Maßnahmen sind eine ausreichende Prophylaxe zum Schutz der benachbarten mediastinalen Strukturen. Es zeigt sich eine sehr hohe Inzidenz an postoperativem VHF von ca. 70%. Meistens wird VHF am ersten und zweiten postoperativen Tag registriert. Vorhofflimmern, welches am Operationstag auftritt, ist mit einer deutlich schlechteren Prognose verbunden. Die Inzidenz von Vorhofflattern postoperativ beträgt ca. 3,5%. Bis zum dritten postoperativen Monat waren bei 98% der Patienten, die erfolgreich behandelt wurden, die postoperativen Vorhofarrhythmien beendet. Die Ablationsdauer betrug ca. fünf Minuten. Das HAT 300 Gerät zeigt Sicherheitsdefizite mit der Tendenz zum Overshooting . Eine Zieltemperatur bis zu 65° C scheint genauso effektiv zu sein, wie höher eingestellte Temperaturen. Das lange und starre Instrument bereitet erhebliche Schwierigkeiten bei der Durchführung der RFA.

Atrial fibrillation (AF) is an independent factor for mortality and morbidity. One of the most debilitating consequences of the disease is the accompanying risk of stroke Unipolar temperature-guided (radio) high frequency ablation is performed during cardiac arrest, concomitant to other heart surgery procedures by patients with chronic AF. Saline ice slush and an isolation mat are placed in the transverse sinus. Using unipolar RF-energy from the Osypka HAT 300, linear lesions were created in the left atrium (LA) following the Berlin modification lesion set. A probe registers the temperature during the procedure. The LA appendage is occluded and by patients with very large LA a reduction plastic is performed. All patients who became an ablation procedure, between 01. April 2000 and 31. March 2005, were retrospectively examined. After complete follow up for all patients (mean 41.5 +/- 14.4 months), 72% of the patients are in sinus rhythm or show a biatrial contraction with sequential pacemaker. Factors which positively affect the result are the presence of a Mitral valve stenosis and paroxysmal AF before the operation. The result is affected negatively by the presence of Hyperthyreosis. Patients with long existing VHF and patients, who received ablation through a transeptal approach show worse success rates. No influence on the success rates have the diameter of the left atrium, coronary heart disease, Aortic valve disease, Tricuspid valve insufficiency, Diabetes mellitus, pulmonary hypertension, age and sex. Patients with normal or reduced LV-EF and patients with high, middle or low risk profile (according to EuroSCORE) profit equally from the procedure. Serious complications related with the procedure did not occur and can be avoided without large expenditure. The direct view of the surgeon and the safety measures used are a sufficient prophylaxis for the protection of the neighbouring mediastinal structures. We registered a very high incidence of postoperative AF of approx. 70%. Atrial fibrillation is mostly registered on the first and second post operative day. However AF, which arises on the operation day, is connected with a worse prognosis. The incidence of postoperative atrial flutter is about 3.5%. Up to the third postoperative month the postoperative atrial arrhythmias were terminated in 98% of the patients, who were successfully treated. The ablation duration was approximately five minutes. The HAT 300 shows safety deficits with the tendency to Overshooting . A temperature of 65° C seems to be just as effective, as higher temperatures. The handling of the long and stare instrument is difficult.