Therapie und Nachsorge von Patienten mit primär kutanen Lymphomen

Abstract

Die Gruppe der primär kutanen Lymphome bietet in der klinischen Präsentation als auch im Erkrankungsverlauf eine außerordentliche Vielfalt. Das Wissen über Wirksamkeit und Nebenwirkungen einer Therapie ist Voraussetzung, um dem Patienten für das jeweilige Krankheitsbild eine geeignete Therapie mit ausgewogenem Nutzen-Risiko-Verhältnis empfehlen zu können. Durch die Auswertungen der Behandlungsergebnisse von subkutanem Interferon-α und intravenös appliziertem Rituximab konnten wir die Wirksamkeit dieser Therapieformen für indolente primär kutane B-Zell-Lymphome belegen bzw. bestätigen. Beide Therapieansätze hatten eine hohe Rezidivrate und sind somit nicht kurativ wirksam. Sowohl Interferon-α als auch Rituximab wären für eine Erhaltungstherapie geeignet, welche aufgrund der insgesamt guten Prognose der indolenten primär kutanen B-Zell-Lymphome im Regelfall jedoch nicht indiziert erscheint. Auch das Radioimmuntherapeutikum 90Yttrium-Ibritumomab-Tiuxetan erzielte bei primär kutanen B-Zell-Lymphomen eine hohe Ansprechrate, ohne jedoch Remissionsdauer oder Rezidivrate im Vergleich zum weniger knochenmarkstoxischen Rituximab zu verbessern. Bei den primär kutanen T-Zell- Lymphomen besteht insbesondere für fortgeschrittene Stadien der Mycosis fungoides ein Bedarf an therapeutischen Weiterentwicklungen. Da selbst wirksame Einzelsubstanzen meist nur zeitlich begrenzte Remissionen erzielen, haben wir die Wirksamkeit von Kombinationstherapien untersucht. Die Kombination von Bexaroten und Vorinostat zeigte dabei in vitro, nicht aber in der klinischen Studie eine gegenseitige Wirkungsverstärkung. Auch die systematische Analyse der Literatur konnte keine einer Monotherapie eindeutig überlegene Kombinationstherapie identifizieren. Dennoch legen die Daten nahe, dass eine Remission bei einem Teil der zuvor refraktären Patienten durch die Kombinationen bestimmter Therapieverfahren erreicht werden kann. Zur Nachsorge von Patienten mit indolenten primär kutanen Lymphomen haben wir Vorschläge für die Methodik und Intervalle der Nachsorgeuntersuchungen erarbeitet. Hierbei stellt die klinische Untersuchung mit sorgfältiger Hautinspektion die wesentliche Maßnahme zur Feststellung von Krankheitsrückfällen dar. Bildgebende Untersuchungen sind nur für Patienten indiziert, die zuvor eine extrakutane Manifestation aufwiesen oder ein hohes Risiko für eine solche extrakutane Progression aufweisen.

The primary cutaneous lymphomas as a group offer an extraordinary variety with regard to clinical presentation as well as course of disease. Detailled knowledge on efficacy and adverse events of a treatment is a prerequisite to be able to recommend an appropriate therapy with a balanced risk-benefit-ratio to a patient suffering from a cutaneous lymphoma. We were able to demonstrate the efficacy of subcutaneously applied interferon-α and confirm succesful use of intravenously applied rituximab for the treatment of indolent primary cutaneous B-cell-lymphomas by analysing results of patients treated with these substances in our department. However, both treatments had a high rate of recurrences and are therefore not curative. Both interferon-α and rituximab could be used for maintenace therapy, which is - due to the good prognosis of indolent subtypes of primary cutaneous B-cell-lymphomas – in general not indicated. Treatment with the radioimmunotherapeutic 90Yttrium-ibritumomab- tiuxetan also obtained a high rate of remissions in primary cutaneous B-cell- lymphomas but resulted neither in an improved duration of response nor a reduction in the recurrence rate in comparison to the less toxic monoclonal antibody rituximab. Within the group of primary cutaneous T-cell-lymphomas there is a high need of therapeutic innovations for advanced stages of mycosis fungoides. As approved drugs used for monotherapy achieve mostly short-lived remissions we analysed the efficacy of combination therapies. The combination of bexarotene and vorinostat showed in vitro, but not in a clinical trial an additive effect. A systematic literature review did also not identify a combination of drugs which was superior to the respective monotherapies. However, data of few trials indicated that some drug combinations but not other are able to achieve remissions in patients refractory to monotherapy. Finally, we formulated recommendations for the follow-up of patients with indolent primary cutaneous lymphomas with regard to examinations and time intervals. The main focus should be on the thorough clinical examination including an inspection of the entire skin as this is by far the most important investigation to identify disease recurrences. Imaging studies are indicated only to monitor patients with prior extracutanepus manifestations or who have risk factors for progression of disease to extracutaneous sites.