Die Radiofrequenzablation als alternative Behandlung von Lebertumoren

Abstract

Die Behandlung von primären und sekundären Lebertumoren hat in den letzten Jahren an Bedeutung gewonnen. Eine Erklärung dafür kann in der Zunahme der Erkrankungshäufigkeit für das Hepatozelluläre Karzinom (HCC) und für kolorektale Lebermetastasen gesehen werden. Bei der Therapie kommen verschiedene Verfahren in Betracht. Aufgrund von Faktoren wie Lokalisation und Anzahl der Lebertumoren, Leberfunktion und Allgemeinzustand kann allerdings nur eine begrenzte Anzahl der Patienten von dieser Methode profitieren. Die lokale Tumortherapie stellt ein wichtiges alternatives beziehungsweise komplementares Behandlungverfahren dar. Dazu zählen die perkutanen, interstitiellen Thermoablationsverfahren, die durch Applikation von Radiofrequenz-, Laser-, Mikrowellen- oder fokussierter Ultraschallenergie gezielt Tumorgewebe mittels Wärme zerstören können. Zu den systemischen Therapien gehören Chemotherapie und Chemoembolisation, die jedoch eher der palliativen Therapie dienen. Einen besonderen Stellenwert unter den genannten Verfahren nimmt die Radiofrequenzablation ein. Aufgrund des hohen Wirkungsgrades und niedrigen Komplikationsraten bei der Tumorzerstörung primär sowie sekundärer Lebertumore und des geringen Aufwandes kommt die RFA im Vergleich zu den anderen Methoden bisher am häufigsten zum klinischen Einsatz. In dieser Arbeit wurden die gestellten Indikationen und die Ergebnisse der Radiofrequenzablation ermittelt. Es wurden in unserer Studie 180 Patienten mit 223 Ablationen im Zeitraum vom 01.01.2001 bis zum 01.10.2008 auf relevante Prognoseparameter wie Diagnose, Alter, Anzahl und Größe der Knoten, Zugangsweg, Zirrhosestadium und Rezidiv sowie Einflussfaktoren auf die Rezidivrate untersucht und in Korrelation mit der Überlebenszeit gestellt. Der Nachbeobachtungszeitraum ersteckte sich über 94, 5 Monaten (bis zum 15.11.2008). Am häufigsten wurden Patienten mit einem hepatozellulären Karzinom abladiert (58%). Bei 23% der Patienten handelte es sich um ein kolorektales Karzinom. Die übrigen Lebertumoren umfassten den kleinsten Teil der Patienten (19%). Bei der Mehrzahl der Patienten (5%) handelt es sich um CCC. Das Mammakarzinom und das Neuroendokrine Karzinom, waren deutlich geringer vertreten 2,7%. Bei den restlichen 8,6% waren die Metastasen unterschiedlicher Ausgangstumoren sehr selten vertreten. Es wurde bei der Auswertung zwischen denen Tumoren differenziert. Im Beobachtungszeitraum war der Applikationsmodus abhängig von Lage beziehungsweise Anzahl der Tumorknoten entweder perkutan, offen chirurgisch (44,5%) oder laparoskopisch (8,3%), wobei die perkutane Zugangsart mit 47,2% dominierte. Es wurde signifikant (p=0,001) nachgewiesen, dass die Patienten mit perkutan und laparoskopisch durchgeführter RFA früher das Krankenhaus verlassen konnten, als die, die offen chirurgisch behandelt wurden. Bei 39 von 80 Eingriffen erfolgten zusätzliche operative Maßnahmen, mit der Prävalenz der Segmentresektion (44%), Wedgeresektion (20%) und Hemihepatektomie links (10%), deutlich seltener waren größere Resektionen. Die Lokalrezidivrate in der Gruppe der perkutanen RFA war beim Gesamtkollektiv am häufigsten . Es wurden Tumoren von 1,0 cm bis 5,7 cm beim HCC und von 0,8 cm bis 6,5 cm bie kolorektalen Metastasen., der Mittewert lag bei 2,7 cm beim HCC und 2,0 cm bei kolorektalen Metastasen. Die Beuteilung der RFA hinsichtlich einer kompletten Tumorzerstörung erfolgte mittels bildgebender Verfahren. Die Überlebensanalyse beginnt vom Zeitpunkt der Operation. Die mediane Überlebenszeit bei Patienten mit R0-Status nach der RFA lag bei 46,3 Monaten. Die 1-, 3- und 5-Jahresüberlebensraten betrugen 86%, 62% und 26%, wobei die Männer mit HCC eine deutlich bessere Prognose hatten, als Männer mit kolorektalen Metastasen. In 65,7% Fallen trat ein Rezidiv während der Nachbeobachtung auf, bei 62% Patienten mit HCC und bei 73% Patienten mit kolorektalen Metastasen. Die vorliegende Arbeit zeigt auch, dass Lokalrezidive nach RFA häufiger bei HCC auftraten, und zwar 72,5% gegen 48% bei kolorektalen Metastasen, in der Regel jedoch mit unterschiedlichen chirurgischen (Leberteilresektion 18%, LTx 11%) oder interventionell radiologischen Methoden (LITT 6%, TACE 6%, Afterloading 6%)– überwiegend einer erneuten RFA (53%)– erfolgreich gezielt weiterbehandelt werden können. Die Wahrscheinlichkeit des Rezidivs bei HCC in 12 Monaten betrug 44%, bei kolorektalen Metastasen - 50%. Daneben bleibt das Auftreten extrahepatischen Tumorwachstums sowie die Entstehung von De-novo-Leberherden prognosebestimmend. Bei Patienten mit mehreren Tumorknoten bei HCC lag die Rezidivwahrscheinlichkeit signifikant höher als bei Patienten mit einem Knoten (p=0,0354). Patienten mit HCC und Tumoren von über 3 cm Durchmesser hatten mit 35% eine deutlich höhere Rezidivrate als Patienten mit kolorektalen Metastasen und Tumorknoten, die ebenfalls einen Durchmesser von uber 3 cm hatten (22%). Hingegen lag die Rezidivrate in der Gruppe der kleineren, unter 3 cm durchmessenden bei Patienten mit kolorektalen Metastasen mit 31% höher als bei den Patienten mit HCC mit 26%. Die Häufigkeitsverteilung der Lokalrezidive über den Nachuntersuchungszeitraum legt engmaschigere Nachuntersuchungsintervalle mit Dreimonatsabständen im ersten, Halbjahresabstande im zweiten Jahr sowie die Fortsetzung der Nachsorge einmal pro Jahr über das dritte, vierte und fünfte Jahr hinaus nahe. Die klinische Erfahrung der letzten Jahren hat gezeigt, dass die RFA eine vieversprechende, nachweislich effektive und komplikationsarme Behandlungsalternative bei malignen Lebertumoren dargestellt. Vorteile sind der minimalinvasive Charakter mit der Möglichkeit der Therapiedurchführung bei nur kurzem stationarem Aufenthalt, sowie das parenchymschonende Prozedere. Somit wird der Patient in seiner Lebernsqualität minimal eingeschränkt. Bis zur sicheren Bewertung ihres onkologischen Stellenwertes sollte sie auf palliative Situationen beschränkt werden, das heisst auf die Behandlung von Patienten, die fur eine chirurgische Resektion nicht in Frage kommen.

The treatment of primary and secondary liver tumours has become more and more important over the last years, which is probably due to the increasing incidence of hepatocellular carcinoma (HCC) and colorectal liver metastases. There are numerous procedures than can be considered for the initial therapy. However, due to various factors such as localization and number of liver tumours, liver function and the general state of health, only a limited number of patients benefit from RFA. Local tumour therapy is an important alternative or complementary procedure to surgical resection. By applying radiofrequency ablation, laser, microwave or focused ultrasonic energy, malignant tissue can be systematically destroyed through the heat. For all the described procedures, radiofrequency ablation (RFA) is the most significant one. In this study the indications and results of RFA were determined. Between 01.01.2001 to 01.10.2008, 180 patients with 223 tumours ablations were examined for all relevant parameters such as diagnosis, age, number and size of lesions, surgical approach, and stage of cirrhosis and tumour recurrence. In addition, factors which may influence the rate of recurrence were correlated with the survival time. The follow-up observation period lasted up until 15.11.2008. The majority of patients (58%) who underwent tumour ablation suffered from HCC; whereas 23% had colorectal carcinomas. Depending on the localization and number of tumours, the procedure was either performed laparoscopically, open surgically or percutaneously. The latter was performed most frequently with 47, 2 %. In 39 out of 80 patients who were treated in an open surgical manner, an additional liver resection was necessary; 44% received a segmental resection, 20% a wedge resection and 10% a left hemihepatectomy. Significantly more seldom were larger resections. The tumour size ranged from 1,0 to 5,7 cm for HCC and from 0,8 to 6,5 cm for colorectal metastases. The median survival time for patients with R0 status after RFA was 46.3 months. 1, 3 and 5 year survival rates were 86%, 62% and 26% respectively. In 65.7% a tumour relapse appeared during the postoperative observation period (HCC 62%, colorectal metastases 73%). The presented study shows that local tumour recurrence occurs more frequently in HCC with 72,5% compared to 48% in colorectal metastases. However in all cases of local tumour recurence the further treatment either surgically or locally - usually with RFA - was initially successful. Besides that: the prognosis is dependent on the appearance of extrahepatic tumour growths or de novo liver tumours. Due to the high frequency of local tumour recurrence, a close follow-up every 3 month during the first year and every 6 month during the second year, and thereafter once a year during the third, fourth and fifth year, is highly recommended. The clinical experience during the last years has shown that RFA is a very promising, effective and complication-free treatment option for malignant liver tumours. Advantages of RFA therapy are its minimal invasive character and the short hospital admission, as well as its parynchema preserving procedure. Thus the patients quality of life is only minimally restricted.