Klinische Aspekte in der Kinderherztransplantation

Abstract

Die Herztransplantation ist auch heute die Therapie der Wahl für Kinder mit terminaler Herzinsuffizienz, bei denen eine konservative, chirurgische oder interventionelle Therapie nicht ausreicht um eine Stabilisierung der Herzfunktion zu erreichen. Die Herztransplantation im Kindesalter erfolgte zwar bereits im Jahre 1967 zum ersten Mal, aber diese Methode erreichte erst Ende der Achtziger Jahren eine zunehmende klinische Anwendung. Der Grund war das verbesserte Überleben der Patienten nach Herztransplantation durch die Entdeckung einer wirksamen Immunsuppression. Während damals auch das frühe Überleben direkt nach der Herztransplantation noch erschwert war, überleben heute die Mehrzahl der Patienten den Eingriff der Herztransplantation. Direkt nach Herztransplantation im Kindesalter bestimmen heute die akute Rechtsherzinsuffizienz und pulmonalarterielle Hypertension, sowie die zelluläre oder antikörpervermittelte akute Abstoßung, die Mortalität und Morbidität. Die Überlebensraten von Kindern nach Herztransplantation haben sich in den letzten Jahren stetig verbessert und Patienten erreichen heute bereits bis zu 20 Jahre nach der Transplantation mit einem Spenderherz. Doch die Notwendigkeit für eine lebenslange Immunsuppression bestimmen auch Morbidität und Mortalität im weiteren Verlauf nach Herztransplantation. Eine unzureichende Immunsuppression oder immunsuppressive Wirkung führt zu einer akute Abstoßungsreaktion oder Entwicklung einer Transplantatvaskulopathie (TVP) mit Möglichkeit zum frühen Transplantatversagen. Aber auch lebenslange Einsatz der Immunsuppression führ zu einem erhöhtem Risiko für Infektionen mit Bakterien, Viren (CMV und EBV) und Pilzen. Eine besondere Erkrankung die sogenannte Posttransplant Lymphoproliferative Erkrankung (PTLD) führt zur Entwicklung von Tumoren des lymphatischen Systems. Die Immunsuppression beinhaltet weitere Nebenwirkungen mit der chronischen Niereninsuffizienz, Diabetis oder metabolischen Störungen. Das Risiko und die Wahrscheinlichkeit für diese Komplikationen bestimmen zunehmend das Überleben der Patienten nach Herztransplantation. Doch trotz Notwendigkeit zur dauerhaften Einnahme einer Immunsuppression besteht zunehmend ein Sinneswandel bezüglich der notwendigen Intensität der Immunsuppression im weiteren Verlauf nach Transplantation. So werden heute Optionen einer angepassten und möglichst reduzierten Immunsuppression mehr und mehr diskutiert und angewandt. Dabei steht neben der Überwachung der Graftfunktion heute vor allem die Überwachung und auch Therapie möglicher Komplikationen durch die Immunsuppression im Vordergrund. Am Deutschen Herzzentrum Berlin (DHZB) wird seit Initiierung des Transplantationsprogrammes durch Prof. Dr. R. Hetzer im Jahre 1986 neben Erwachsenen auch die Herztransplantation im Kindesalter erfolgreich durchgeführt. Bis Ende 2010 erfolgten im DHZB mehr als 1700 adulte und mehr als 170 pädiatrische (Patienten<18 Jahre) Herztransplantationen. Einige der transplantierten Patienten erreichten bereits das 20. postoperative Jahr nach ihrer ersten Herztransplantation. Damit besitzt das DHZB das größte Herztransplantationsprogramm in Deutschland und eines der größten in Europa. Diese Arbeit berichtet über die klinischen Probleme, Langzeitergebnisse und Erfahrungen nach Herztransplantation im Kindesalter. Es werden klinische Arbeiten für ein verbessertes Monitoring und die Detektion der Wirksamkeit der Immunsuppression; zur Anpassung und Umstellung der Immunsuppression; zur Detektion und Behandlung der akuten Abstoßung und der Transplantatvaskulopathie (TVP); sowie zur Diagnostik, Behandlung und Prävention der Posttransplant Lymphproliferativen Erkrankung (PTLD) vorgestellt.

Heart transplantation is the treatment of choice for children with end-stage heart failure in whom a conservative, surgical or interventional therapy cannot achieve stabilization of cardiac function and clinical status. The first heart transplant in childhood took place in 1967, but its clinical breakthrough was at the end of the 1980s, with increasing clinical application. The reason was the improved survival of patients after heart transplant due to the discovery of effective immune suppression. In the early decades survival after heart transplantation improved significantly, while today the majority of patients survive the surgical procedure. Acute right heart failure due to pulmonary arterial hypertension, as well as cellular or antibody-mediated acute rejection determine mortality and morbidity immediately after heart transplantation in childhood today. The survival rates have improved in recent years and today patients may live for up to 20 years after transplantation. But the need for lifelong immunosuppression after heart transplant determines morbidity and mortality. An inadequate immunosuppression or immunosuppressive effect leads to an acute rejection reaction or the development of cardiac allograft vasculopathy, resulting in graft failure. On the other hand, lifelong use of immune suppression leads to an increased risk of bacterial, viral (CMV and EBV) or fungal infections. Posttransplant lymphoproliferative disease (PTLD) is associated with EBV infection or reactivation and may lead to the development of lymphatic tumours. The immune suppression is also associated with more specific side effects such as chronic renal failure, diabetes or metabolic disorders. The risk and the probability of these complications determine the survival of patients after pediatric heart transplant. Despite the need for permanent immunosuppression, a change of opinion regarding the intensity of immunosuppression has developed. Today, a customized and possibly reduced immunosuppressive regime is applied more and more often in stable patients. Monitoring and treatment of possible complications from the immune suppression have become important and have been established in addition to the monitoring of the graft function. Since the initiation of the heart transplantation program at the Deutsches Herzzentrum Berlin (DHZB; German Heart Institute Berlin, director: Prof. Roland Hetzer) in 1986, more than 1700 adult and more than 170 pediatric (patients < 18 years) heart transplants had been carried out at the DHZB by the end of 2010. Some of the transplant patients are reaching their 20th posttransplant year. Thus, the DHZB possesses the largest heart transplantation program in Germany and one of the largest in Europe. This work reports on the clinical problems, long term results and experience after pediatric heart transplantation. The following topics are covered: improvement of monitoring of the effectiveness of immunosuppression; changes in and adaptation of individual immunosuppression; detection and treatment of acute rejection and cardiac allograft vasculopathy (CAV); and the diagnosis, treatment and prevention of posttransplant lymphproliferativ disease (PTLD).