Die chirurgische Therapie von Vorhofflimmern: pathophysiologische und klinische Untersuchungen zur Vorhofablation

Abstract

Die Therapie von Vorhofflimmern erlangt einerseits aufgrund der zunehmenden Prävalenz dieser Arrhythmie mit steigendem Lebensalter und der häufigen Assoziation mit strukturellen Herzerkrankungen sowie neuer Behandlungsverfahren andererseits wachsende Bedeutung. Im letzten Jahrzehnt hat die chirurgische Therapie von Vorhofflimmern durch die Entwicklung verschiedener Ablationsverfahren stark zugenommen und gute Ergebnisse erreicht. Bei einem Teil der Patienten kann jedoch Sinusrhythmus nicht wiederhergestellt werden bzw. Vorhofflimmern tritt im Verlauf erneut auf. Für Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern ist die Bedeutung der begleitend zum herzchirurgischen Eingriff erfolgten Vorhofablation offen. Die vorliegenden, durchweg an Patienten mit Vorhofflimmern und strukturellen Herzerkrankungen durchgeführten Untersuchungen zeigen, dass, dem pathophysiologischen Konzept des atrialen Remodeling folgend, Veränderungen auf elektrischer, kontraktiler und struktureller Ebene nachweisbar sind, die durch eine hohe interindividuelle Variabilität charakterisiert sind. Dabei ließen sich keine Beziehungen zwischen verschiedenen Remodeling-Ebenen sowie Beziehungen zwischen Remodeling und Dauer des Vorhofflimmerns bzw. linksatrialer hämodynamischer Last aufzeigen. Strukturelle, nicht aber elektrische bzw. kontraktile atriale Veränderungen weisen neben der präoperativen Dauer des Vorhofflimmerns einen prädiktiven Charakter für die Wiederherstellung von Sinusrhythmus nach chirurgischer Ablation auf. Die Untersuchung klinischer Faktoren schloss Alter, Geschlecht, die primäre Herzerkrankung, stattgehabte thromboembolische Ereignisse oder Kardioversionen, Begleiterkrankungen, EuroSCORE, die linksventrikuläre Größe und Funktion, die Aortenklemmzeit, die Ablationstechnologie und die Behandlung mit Antiarrhythmika als Prädiktor für das Rhythmusergebnis aus. Dagegen erwiesen sich die präoperative Dauer des Vorhofflimmerns und der linksatriale Durchmesser als relevante Faktoren sowohl für die Sinusrhythmus-Konversion als auch für die Zeit bis zum Wiederauftreten von Vorhofflimmern. Vor allem Patienten mit schwerer linksventrikulärer Dysfunktion und Vorhofflimmern profitieren von einer Wiederherstellung des Sinusrhythmus, auch wenn die Herzfrequenz präoperativ kontrolliert war. Neben einer deutlichen Verbesserung der NYHA-Klasse und des MLHF-Gesamtpunktwertes ist eine Erholung der linksventrikulären Funktion zu verzeichnen. Der Hinweis, dass stabiler Sinusrhythmus im Verlauf bei Herzinsuffizienz-Patienten prognostisch überlegen ist, muss an größeren Kohorten und möglichst unter kontrollierten Bedingungen untersucht werden.

Treatment of atrial fibrillation (AF) gains increasing importance as prevalence of this arrhythmia increases with age, AF is frequently associated with structural heart diseases, and new treatment techniques were developed. Within the last decade, surgical treatment of AF increased substantially due to the development of several ablation techniques and achieved good results. However, sinus rhythm can not be reestablished in all patients or AF can recur. For patients with congestive heart failure and AF, the role of AF ablation concomitant to cardiac surgery is not clear. These studies, undertaken in patients with AF and structural heart diseases, demonstrate, that - according to the pathophysiological concept of atrial remodeling - significant changes on electrical, contractile, and structural level, which are characterized by a huge interindividual variability. There were no associations between different remodelling levels. We found no relationship between remodeling and AF duration and left atrial hemodynamic load, respectively. Apart from AF duration, structural, but not electrical or contractile changes predict sinus rhythm conversion after surgical ablation. Analysis of clinical factors excluded age, gender, primary heart disease, thrombo-embolic events or cardioversions, concomitant diseases, EuroSCORE, left ventricular diameter and function, aortic cross clamp time, ablation technology and treatment with antiarrhythmic drugs as predictors for rhythm outcome. Contrarily, AF duration and left atrial diameter were relevant factors for sinus rhythm conversion as well as for the time until AF recurrence. Patients with severe left ventricular dysfunction and AF benefit from re-establishing of sinus rhythm, even if heart rate was controlled preoperatively. Apart from a significant improvement of NYHA class and MLHF score, a recovery of left ventricular function was observed.