Epidemiologie, Risikofaktoren und Ergebnisse der Leitlinien-konformen Therapie von Verletzungen des unteren Harntraktes bei Polytraumatisierten

Abstract

Einleitung und Hintergrund Verletzungen der unteren Harnwege beim Polytraumatisierten sind selten und ordnen sich im Mittelfeld der Behandlungsprioritäten ein, beeinflussen aber langfristig Funktion und Lebensqualität. Im Vergleich zu anderen urogenitalen Verletzungen (z.B. der Nieren) existieren verhältnismäßig wenige Daten zu diesem Problem. In dieser retrospektiven Kohortenstudie sollten die Häufigkeit und die Ergebnisse des interdisziplinären Managements von Harnblasen- und Harnröhrenrupturen konform der interdisziplinären S3-Leitlinie Schwerverletztenversorgung dargestellt und etwaige Einflussfaktoren auf das Outcome ermittelt werden. Methoden Eingeschlossen wurden konsekutiv alle männlichen und weiblichen Schwerverletzten (definiert über einen Injury Severity Score [ISS] ≥16), welche im Unfallkrankenhaus Berlin (ukb), einem überregionalen Traumazentrum, zwischen 1997 und 2008 wegen begleitender Verletzungen der Harnblase und der Harnröhre behandelt wurden. Neben einer Beschreibung der Demografie, Verletzungsmechanismen und –schwere wurden Indikatorverletzungen sowie Zeitpunkt und Ergebnisse der individuell gewählten Therapiestrategien bei nachuntersuchten Patienten analysiert. Die Ergebnisse wurden der derzeit besten verfügbaren Evidenz aus der Literatur gegenübergestellt. Ergebnisse Im Beobachtungszeitraum wurden insg. 1311 Schwerverletzte im ukb behandelt, von denen 31 (27 Männer, 4 Frauen, medianes Alter 46 [Spanne 19 – 73] Jahre, medianer ISS 29 [Spanne 16 bis 59]) Harnblasen- (n=9), Harnröhren- (n=19) oder kombinierte Verletzungen (n=3) aufwiesen. Die Prävalenz betrug damit 2,4% (95% Konfidenzintervall [KI] 1,6 – 3,3%). Harnblasenverletzungen teilten sich in 4 Grad I/II Verletzungen, welche nichtoperativ, und 8 Grad III-V-Verletzungen auf, welche primär operativ (im Rahmen von Beckenosteosynthesen) versorgt wurden. Die Harnableitung wurde im Median nach 14 (Spanne 4 – 58) Tagen entfernt; alle Patienten boten bei Entlassung eine zufriedenstellende, resturinarme Spontanmiktion bei noch reduzierten Miktionsvolumina. Als Komplikation wurde eine Harnblasen-Scheiden-Fistel beobachtet. Alle Harnröhrenverletzungen wurden mittels offener Harnröhrenschienung im Rahmen der Beckenosteosynthese am Unfalltag (sofortige Therapie) oder wenige Tage später (verzögert primäre Therapie) behandelt. 14 / 22 Patienten wurden nachuntersucht. Das Risiko für (mittels Urethrotomia interna kurativ behandelbare) kurzstreckige Harnröhrenengen betrug 50% (95% KI 23 – 77%), für eine erektile Dysfunktion (36%, 95% KI 13 – 65%) und damit geringfügig unterhalb der in der Literatur berichteten Raten. Schlussfolgerungen Harnblasenverletzungen beim Polytraumatisierten haben bei prolongierter transurethraler Harnableitung eine gute Prognose; ein einzeitiger Verschluss durch den Urologen kann im Falle einer Laparotomie bzw. Beckenosteosynthese sinnvoll sein. Bei Harnröhrenverletzungen sollte die primäre offene Harnröhrenschienung (am Unfalltag) bevorzugt werden, um das Risiko für Strikturen, Inkontinenz und erektile Dysfunktion zu minimieren.

Introduction and background Injuries of the lower urinary tract in severely injured patients are rare and have a minor impact on acute, priority-oriented care. Yet, they may markedly influence later function and health-related quality of life. Compared to other uro-genital injuries (e.g., renal trauma), the body of evidence on this distinct clinical problem remains scarce. The objective of this retrospective cohort study was to describe the epidemiology and treatment outcomes of interdisciplinary management of urinary bladder and urethral injuries according to the recent German clinical practice guideline on trauma care, and to identify potential variables contributing to outcomes. Methods This study included all male and female patients with severe injuries (as defined by an Injury Severity Score [ISS] ≥16) admitted to the Unfallkrankenhaus Berlin (ukb), a metropolitan trauma center, between 1997 and 2008 because of accompanying injuries of the lower urinary tract. Apart from baseline demography, injury pattern and severity, potential red flag signs, the timing and results of individual treatment approaches were analyzed in an exploratory fashion. Findings were compared to the current best evidence from the literature. Results During the study period, 1311 severely injured patients were referred to the ukb, 31 (2.4%, 95% confidence interval [CI] 1.6 – 3.3%) of whom had urinary bladder (n=9), urethral (n=19), and combined ruptures (n=3). There were 27 men and 4 women with a median age of 46 (range, 19 – 73) years and a median ISS of 29 (range, 16 – 59). Pelvic ring injuries were associated with a 14 times increased risk of lower urinary tract injuries (risk ratio [RR] 13.7, 95% CI 4.8 – 38.9). Gross hematuria proved as a sensitive diagnostic sign. Bladder ruptures included 4 grade I/II injuries (treated nonoperatively) and 12 grade III to V injuries demanding surgical closure during internal fixation of pelvic fractures. After a median of 14 (range, 4 – 58) days, trans-urethral catheters were removed. All patients showed sufficient bladder function on discharge with spontaneous urination but still reduced volumes. A fistula between the vagina and the urinary bladder was observed as the single complication. All urethral injuries were treated by open trans-urethral realignment on admission (immediate therapy) or few days later (early delayed therapy). 14 of 22 patients were available for follow-up. The risk of short urethral strictures (subsequently released by internal urethrotomia) was estimated at 50% (95% CI 23 – 77%). Erectile dysfunction occurred in 36% (95% CI 13 – 65%) of all patients, a slightly lower risk than expected based on literature information. Conclusions Injuries of the urinary bladder in severely injured patients are associated with a good prognosis, given prolonged trans-urethral drainage. Single-stage surgical closure may be justified in case of a laparotomy or internal fixation of pelvic ring fractures. Urethral ruptures should be managed by primary trans-urethral realignment to minimize the risk of later stricture, incontinence, and erectile dysfunction.