Die Inzidenz und Risikofaktoren für postpartalen Diabetes nach Schwangerschaften mit Gestationsdiabetes: untersucht an einem ethnisch gemischten mitteleuropäischen Kollektiv

Abstract

In der vorgestellten Studie wurden insgesamt 605 Frauen bezüglich der Prävalenz und Risikofaktoren für einen persistierenden Diabetes nach einer Schwangerschaft mit Gestationsdiabetes untersucht. Bei 22 % der Frauen wurde eine pathologische Glukosetoleranz innerhalb des ersten Jahres nach GDM diagnostiziert, was die Notwendigkeit eines frühen postpartalen Screenings unterstreicht. Als unabhängige Risikofaktoren für einen pathologischen postpartalen oGTT konnten wir einen mütterlichen BMI > 30 kg/m², ein Gestationsalter < 24 Schwangerschaftswochen bei Diagnose des GDM, eine Insulintherapie sowie einen 1-h-Wert > 200 mg/dl nachweisen. Das Alter der Mutter, ein früherer GDM, ein Diabetes in der Familie, eine Gewichtszunahme in der Schwangerschaft oder eine neonatale Makrosomie verloren oft den prädiktiven Charakter nach Einschluss mütterlicher Glukosewerte in die multiple Regressionsanalyse. Obwohl insgesamt 51 % der Frauen unserer Studie den Test innerhalb des ersten Jahres wiederholten, haben wir erhebliche Unterschiede in der Returnrate zwischen den einzelnen Studienorten abhängig von der sozialen und ethnischen Zusammensetzung der Bevölkerung festgestellt. Die höchsten Rücklaufquoten wurden in einer privaten Praxis einer städtischen Mittelklassebevölkerung mit niedrigem Immigrantenanteil erreicht, während in einer Geburtsklinik in einem sozial benachteiligten Bezirk in Berlin nur 23 % der Frauen zum Test erschienen. Leider scheint es gerade in Bevölkerungsteilen mit einer hohen Prävalenz postpartaler Glukosetoleranzstörungen schwer zu sein, Frauen davon zu überzeugen, sich den postpartalen Tests zu unterziehen. Die Empfehlung des postpartalen Glukosetests bei allen Frauen mit GDM ist eine wichtige Maßnahme zur Sekundärprävention, da sich so wertvolle Informationen über das individuelle Risiko für einen möglichen späteren Diabetes gewinnen lassen. Eine Beschränkung auf den Nüchternblutzucker ist unzureichend, die Bestimmung der Nüchternglukose ohne Durchführung des oGTT reduziert wesentlich die Aussagekraft für eine nachfolgende Glukosetoleranzstörung. Da die Realität gezeigt hat, dass eine umfassende Einführung von postpartalen oGTTs schwierig ist, wurde von uns ein Algorithmus entwickelt, der die Compliance und die wirtschaftliche Effizienz von postpartalen Glukosetests verbessern und sicherstellen soll, die Mehrheit der Frauen mit hohem Risiko für eine postpartale Glukosestörung zu erkennen. Idealerweise sollte es möglich sein, auf Grundlage von leicht verfügbaren vorgeburtlichen Risikofaktoren das individuelle Risiko jeder Frau für einen Diabetes bereits vor der Geburt zu ermitteln. Basierend auf der Prävalenz pathologischer ppoGTTs, entsprechend der Anzahl vorhandener Risikofaktoren, haben wir drei Risikokategorien definiert. Frauen mit niedrigem Risiko wiesen eine geringe Prävalenz von 11 % pathologischer oGTTs auf, nur 1,2 % hatten einen Diabetes. Diese Gruppe machte 60 % unserer Population aus. Dies kann in anderen Populationen, z. B. in Abhängigkeit von Adipositas und vorhandenen Typ 2 Diabetikern, variieren. Wo Mittel oder die Compliance der Patienten begrenzt sind, könnte der ppoGTT bei Frauen mit geringem Risiko unterlassen werden, ohne eine erhebliche Anzahl von Frauen mit Diabetes zu verfehlen. Jedoch sollte man bei den verbleibenden Frauen auf der Durchführung des ppoGTT bestehen. Dazu könnte ein Kooperationssystem mit anderen Pflegekräften, z. B. mit den Pädiatern, die die Kinder untersuchen, entwickelt werden, um diese Frauen genauer zu beobachten. In Anbetracht der hohen Rate einer frühen Glukoseintoleranz sollten der ppoGTT sowie die Förderung einer gesunden Ernährungsweise und körperliche Aktivität Bestandteil der ersten nachgeburtlichen Untersuchung sein. Nur bei einer Minderheit der Frauen werden angemessene Glukosetests durchgeführt und wir müssen mehr darüber erfahren, was junge Mütter vom Zugang medizinischer Versorgung und Änderungen im Lebensstil abhält. Es ist unbedingt erforderlich, dass Frauen, die einen GDM entwickeln, verstehen, dass die Glukosetoleranzstörung nach der Schwangerschaft persistieren kann und dass ein Diabetesrisiko durch Veränderungen des Lebensstils verändert werden kann. Deshalb sind postpartale Tests unerlässlich.

In this study 605 women were analysed with regard to the prevalence and risk factors of persisting diabetes after a pregnancy with gestational diabetes. 22% of the women were diagnosed with pathologic glucose tolerance within the first year after a pregnancy with GDM, thus highlighting the necessity of early postpartum screenings. The following independent risk factors for pathologic postpartum oGTT were indentified: a maternal BMI > 30kg/m², a gestational age < 24 weeks of pregnancy at diagnosis of GDM, insulin therapy, and a 1h postchallenge glucose value >200 mg/dl. Maternal age, early GDM, diabetes within the family, weight increase during pregnancy or a neonatal macrosomy lose their predicative character when controlling for maternal glucose values in the multiple regression analysis. Although 51 % of the women in the study repeated the test within the first year, we found significant differences in the return rates of the individual study sites depending on the social and ethnic makeup of the population. While return rates were highest for a private practice with an urban, middle class population with few immigrants, only 23 % of women of an obstetric clinic in a socially disadvantaged district in Berlin participated in the test. Unfortunately, convincing women to take part in the postpartum tests tends to be particularly difficult in those parts of the population that have a high prevalence of postpartum glucose tolerance dysfunctions. Recommending postpartum glucose testing to all women with GDM is an important measure of secondary prevention because the test can provide valuable information regarding the individual risk for developing diabetes later in life. Confining the test to fasting blood glucose is insufficient; determining fasting blood glucose without oGTT testing significantly reduces the explanatory power for a subsequent glucose tolerance dysfunction. As a widespread introduction of postpartum oGTT testing is in reality difficult, we developed an algorithm with the aim of ensuring and improving compliance with and economic efficiency of postpartum glucose testing as well as identifying the majority of women with a high risk for postpartum glucose dysfunctions. Ideally, it should be possible to assess each woman’s risk for diabetes already prior to nativity by using easily available antenatal risk factors. Based on the prevalence of pathologic ppoGTT and according to the number of existing risk factors, we defined three risk categories. Women with a low risk showed a low prevalence of 11 % of pathologic oGTT testing; only 1.2 % had diabetes. This group represented 60 % of our population. This may vary in other populations, depending on, for example, adiposity and existing type 2 diabetics. Where means or compliance of patients is limited, ppoGTT testing of women with a low risk could be skipped without missing a significant number of women with diabetes. However, one should insist on testing the remaining women. To monitor these women more closely, a cooperation system with other caregivers, e.g. the paediatricians that check the children, could be developed. Given the high rate of early glucose intolerance, ppoGGT testing and the promotion of healthy nutrition as well as physical activity should be part of the first postpartum examination. Only a minority of women is adequately tested and more has to be learned about the reasons that prevent young mothers from receiving medical attention and changing their way of life. It is imperative that women with GDM understand that glucose tolerance dysfunctions can persist after pregnancy but that one’s individual diabetes risk can be altered by a change in lifestyle. Therefore postpartum testing is indispensable.