Prävention der vertikalen Übertragung von HIV in der Option B+ Ära unter besonderer Berücksichtigung der Adhärenz während der Schwangerschaft

Abstract

Einleitung: Zur Vermeidung einer HIV-Übertragung von Mutter zu Kind während Schwangerschaft und Stillzeit empfahl die WHO in ihren Leitlinien seit 2012 die Einleitung einer lebenslangen antiretroviralen Therapie für alle HIV- positiven Schwangeren (Option B+). Bislang wurden sowohl die Durchführbarkeit der Strategie hinsichtlich der mütterlichen Therapieadhärenz als auch Einflüsse auf das Geburtsergebnis kaum untersucht. Methoden: Zur Untersuchung der Durchführbarkeit von Option B+ im Sinne einer konstanten Therapieadhärenz führten wir eine longitudinale, prospektive Beobachtungsstudie in Uganda durch. HIV-positive Frauen wurden in der Schwangerenvorsorge zweier Kliniken rekrutiert und bis 18 Monate nach Entbindung nachverfolgt. Die Therapieadhärenz wurde während und nach der Schwangerschaft in regelmäßigen Abständen evaluiert. Parallel wurden in einer Querschnittsstudie mögliche Einflüsse der antiretroviralen Medikation auf das Geburtsergebnis untersucht. Für diese Studie wurden entbindende Frauen rekrutiert, die Häufigkeit von Komplikationen erfasst und auf einen möglichen Zusammenhang mit der Einnahme antiretroviraler Medikamente untersucht. Ergebnisse: In die longitudinale Beobachtungsstudie wurden 124 HIV-positive schwangere Frauen eingeschlossen. Hiervon kehrten 45 (36.3%) nach ihrer ersten Vorstellung nicht mehr in die Schwangerschaftsvorsorge zurück. Der Verbleib in der PMTCT-Maßnahme korrelierte signifikant mit vorheriger Kenntnis sowie Offenlegung des HIV- Status. In der Gruppe der Frauen, die bis zur Geburt nachverfolgt wurden zeigte sich die Therapieadhärenz stabil und auf hohem Niveau (Median 95.7% eingenommene Tabletten). Nach der Geburt jedoch erreichte keine der Frauen längerfristig eine adäquate Adhärenz. Es zeigte sich eine Abnahme der medianen Adhärenz auf 49% nach 6 Monaten und auf 20% nach 18 Monaten. Inadäquate Therapieadhärenz korrelierte signifikant mit einer höheren Anzahl an vorausgegangenen Schwangerschaften, einem höheren Alter der Frau sowie hohen Transportkosten. Eine HIV-Übertragung von Mutter zu Kind trat bis 18 Monate nach Geburt nicht auf. Im Rahmen der Querschnittsstudie wurden 412 Gebärende untersucht. 110 Frauen (26.7%) waren HIV positiv, von diesen hatten 88.1% eine antiretrovirale Therapie bereits vor (34.5%), oder während der Schwangerschaft (53.6%) begonnen. In der Gesamtkohorte zeigte sich eine hohe Rate an Komplikationen: 40.6% der Frauen waren von Totgeburt, Frühgeburt oder niedrigem Geburtsgewicht des Babys betroffen. Ein Zusammenhang mit der Einnahme antiretroviraler Medikamente konnte jedoch unabhängig von Art und Einnahmedauer nicht festgestellt werden. Diskussion: Zusammenfassend zeigt sich Option B+ während der Schwangerschaft als prinzipiell realisierbare und effektive Strategie mit hoher und konstanter Therapieadhärenz, und ohne Anhaltspunkte für einen negativen Einfluss auf das Geburtsergebnis. Die hohe Rate an Drop-outs zu Beginn der Schwangerschaft, sowie die deutlich nachlassende Adhärenz nach Geburt, sind jedoch alarmierend. An diesen beiden kritischen Punkten der Therapie erscheint eine nachhaltigere Betreuung der Frauen unerlässlich.

Introduction: For the prevention of mother to child transmission (PMTCT) of HIV, the WHO guidelines of 2012 stipulated the initiation of a lifelong antiretroviral treatment for all HIV-positive pregnant women (Option B+). Yet, feasibility in terms of treatment adherence as well as influences of this regimen on birth outcomes have barely been evaluated. Methods: In order to describe feasibility of Option B+, we conducted a longitudinal, observational study in Uganda. HIV-positive women were recruited on their first antenatal care (ANC) visit in two clinics and were followed-up until 18 months after delivery. Adherence was evaluated at regular intervals during and after pregancy. At the same time, we conducted a cross-sectional study to determine possible influences of antiretroviral drug intake on birth outcomes. Delivering women were recruted, and adverse birth outcomes were determined and assessed for possible correlations with antiretroviral drug intake. Results: In total, 124 HIV-positive women were enrolled into the longitudinal study. Among these, 45 clients (36.3%) were lost to follow-up immediately after their first ANC visit. Retention in care was significantly associated with prior knowledge and disclosure of HIV status. Among followed-up clients, the median pill count adherence remained on a high and stable level (median 95.7% pill intake) until delivery. However, no client achieved adequate adherence for a longer term period postpartum. Adherence levels decreased to a median of 49% after 6 months and 20% after 18 months. Inadequate adherence was associated with higher numbers of previous deliveries, older age of the mother and higher transport costs. HIV transmission from mother to child did not occur until 18 months postpartum. Within our cross-sectional study, 412 delivering women were included into the evaluation. Within this cohort, 110 women (26.7%) were HIV positive, most of these (88.1%) had started ART either before, (34.5%), or as Option B+ during pregnancy (53.6%). Overall, we found high rates of adverse birth outcomes: 40.6% of women were affected by stillbirth, preterm delivery or small for gestational age. However, we found no evidence of any correlation with antiretroviral drug intake. Discussion: In conclusion, we found encouraging evidence on effectiveness and adherence to Option B+ during pregnancy, without implications for adverse birth outcomes. However, the high rate of immediate loss to care on uptake, as well as the decrease of adherence after delivery, are alarming results. Substantial support at these critical points of the intervention seems to be of crucial importance.