Prognostische und therapeutische Relevanz von Mikrometastasen in Sentinel Lymphknoten bei Mammakarzinomen

Abstract

Die Sentinel Lymphknoten Biopsie (SNB) gilt mittlerweile als „Standard of Care“ in der Therapie des primären Mammakarzinoms bei klinisch und sonografisch unauffälliger Axilla. Aufgrund der aus dieser Methode resultierenden exakteren, seriellen Aufarbeitung der Sentinel Lymphknoten (SN) kam es zu einem signifikanten Anstieg der Rate an detektierten Mikrometastasen (0,2- 2 mm). Diese bilden sowohl bezüglich ihrer prognostischen Relevanz als auch bei der Frage nach der Indikation für weitere lokaltherapeutische Maßnahmen und adjuvante, systemische Therapien Gegenstand kontroverser Diskussionen. Ziel dieser Studie war es, Schlussfolgerungen anhand des eigenen Patientenkollektivs zu ziehen. Methoden: In unserer retrospektiven Singlecenter- Studie, die initial in die nationale randomisiert prospektive KiSS- Studie (Klinisch interdisziplinäre Sentinel Studie) eingebettet war, schlossen wir 671 Frauen mit primärem Mammakarzinom ein, die zwischen 1999 und 2004 eine SNB erhalten hatten. Es wurden Patienten- und Tumorcharakteristika sowie aktuelle follow-up Daten erhoben. Diese werteten wir mit Hilfe des Statistikprogramms SPSS aus (chi- Quadrat- Test nach Pearson und exakter Test nach Fischer). Ergebnisse: 90,8% (n= 609) der Frauen hatten sich einer primär brusterhaltenden OP unterzogen. 32,2% der Karzinome wiesen in den SN Metastasen auf. Dabei handelte es sich bei 9,4% um Mikrometastasen. In der Gruppe der Frauen, die trotz negativen SN axillär disseziert worden sind, fand sich eine falsch- negative SN- Rate von 8,5% (9 von 106 Pat.). Im Falle von SN Makrometastasen fanden sich in 44,8% der Fälle weitere metastatisch befallene Non Sentinel Lymphknoten nach axillärer Lymphonodektomie. In der Gruppe der SN Mikrometastasen lag die Rate bei 22,9%. Bei Vorliegen einer SNmi erfolgte in der Regel eine axilläre Dissektion (48/63 = 76%). 6 von 63 Frauen erhielten lediglich eine Radiatio der Axilla. 9 Patientinnen lehnten jegliche weitere Lokaltherapie ab. Mit und ohne lokale Zusatztherapie kam es in dieser Gruppe zu keinem axillären Rezidiv. Lokalrezidive traten, bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 40,5 Monaten, bei SN Mikrometastasen nicht häufiger auf (2,0%) als bei SN 0 (2,3%), jedoch seltener als in der SN Makrometastasen- Gruppe (7,4%). Die Rate an Fernmetastasen lag im SNmi- Kollektiv bei 5,9%, die der SN Makrometastasen bei 8,3%. In der SN 0 –Gruppe lag der Anteil bei 2,5%. Nach dem Vergleich von Tumorcharakteristika zwischen der SNmi- und der SN 0- Gruppe zeigte sich, dass der Tumor bei SN Mikrometastasen nicht aggressiver ist als im metastasenfreien SN 0- Kollektiv. Es fand sich bei den SNmi lediglich eine signifikant häufiger auftretende Lymphgefäßinvasion im Primärtumor (SNmi:L1=41,3%; SN0:L1=16,5%; p<0,001). Fazit: Nach Auswertung unserer oben ausgeführten Studienergebnisse kommen wir, trotz der Einschränkung kleiner Fallzahlen und kurzer Verlaufskontrollen, zu dem Fazit, dass die alleinige Mikrometastase im SN bei klinisch unauffälliger Axilla und günstigen Tumorkriterien nicht den Ausschlag für die Indikation einer zusätzlichen lokalen oder systemischen Therapie geben sollte. Hinsichtlich des tatsächlichen Benefits einer adjuvant systemischen Therapie, deren Indikation allein auf dem Vorhandensein einer SNmi basiert, sind weitere große, prospektiv randomisierte Studien zu fordern.

Sentinel Node Biopsy (SNB) has come to be considered a “standard of care” for primary breast cancer therapy in case of clinically and sonographically node negative axilla. The more exact, serial sectioning of sentinel nodes (SN) effected by this method has enabled a significant increase in the rate of detecting micrometastases (0.2- 2mm). They are the subject of controversial discussions due to their prognostic relevance and also the question of indication for additional local therapeutic measures and adjuvant, systemic therapies. The aim of this study was to draw conclusions with the help of our own patient population. Methods In our retrospective single centre study, which was initially embedded in the national, randomized prospective KiSS study (clinical interdisciplinary sentinel study), we included 671 women with primary breast cancer who had received a SNB between 1999 and 2004. Patient and tumor characteristics were surveyed, as well as current follow-up data. We analysed them using the statistic programme SPSS (chi square test following Pearson and exact test following Fischer). Results 90.8% (n = 609) of the women had undergone breast conserving surgery. 32.2% of the carcinoma had metastases in the SN. 9.4% of these were micrometastases. In the group of women who had got an axillary lymph node dissection, there was a false negative SN rate of 8.5% (9 out of 106 patients). In the case of SN macrometastases, 44.8% of the patients had further metastatic non- sentinel nodes after an axillary lymphadenectomy. In the group of SN micrometastases the rate was 22.9%. In 48 out of 63 cases of SN micrometastases an axillary dissection was carried out. 6 out of 63 women only received radiation on the axilla. 9 patients declined any further local therapy. With and without additional local therapy, this group did not have any axillary relapse. Over a 40.5- month medium term of follow- up observation, local relapses were not more frequent for SN- micrometastases (2.0%) than for SN 0 (2.3%), but they were less common than in the SN macrometastasis group (7.4%). The rate of distant metastases was 5.9% in the SNmi population, 8.3% for the SN macrometastases and 2.5% for the SN 0 group. After comparing tumor characteristics in the SNmi and the SN 0 group, it was observed that the tumor was not more aggressive in the first named population. In the case of SNmi, only a significantly more frequent occurrence of lymphovascular invasion in the primary tumor was observed (SNmi: L1=41.3%; SN 0: L1=16.5%; p<0,001). Conclusions After analyzing the study results carried out above, we can conclude, despite the limitation of low case numbers and short follow- up terms, that the only SN micrometastasis for clinically node negative axilla and favourable tumor criteria should not tip the balance for the indication of an additional local or systemic therapy. With regard to the actual benefit of an adjuvant systemic therapy, whose indication is only based on the existence of a SNmi, further major, prospectively randomized studies would be required.