Der Einfluss unterschiedlicher Zugangswege in der primären Hüftendoprothetik auf die Hüftmuskulatur: funktionelle Auswirkungen und bildmorphologische Analysen

Abstract

Ein minimalinvasiver Zugangsweg ermöglicht gegenüber einem Standardzugang eine muskelschonendere Implantation. Die bisher nur postulierte Muskeltraumareduktion konnte mit dieser Arbeit nachweislich belegt werden. Bildmorphologisch zeigt sich unter der Verwendung eines intramuskulären mDL- Zugangs in der Hälfte der Fälle eine muskuläre Schädigung des M. glutaeus medius, insbesondere eine Atrophie des vorderen Glutaeus medius-Drittels. Diese höhergradige Atrophie ist bei einem intermuskulären, minimalinvasiven anterolateralen Zugang nicht nachweisbar. Hier kann der M. glutaeus medius signifikant geschont werden. Der M. glutaeus minimus wird in beiden Zugängen gleich häufig an seinem tendinösen Ansatz an der anterioren Trochanterfascette geschädigt. Dies ist aber weniger im Zusammenhang mit dem Zugang zu sehen, sondern eher die Folge des verwendeten Geradschafts, der eine sehr laterale Präparation des proximalen Femurs erfordert und wodurch die Gefahr einhergeht, die Minimus-Sehne zu schädigen. Der M. tensor fasciae latae wird in keinem der beiden Zugänge traumatisiert. Ein erhöhtes Risiko einer indirekten Schädigung des Tensors unter Verwendung eines anterolateralen Zugangsweges, aufgrund der internervalen Präparation mit der Gefahr einer Schädigung des N. glutaeus superior besteht nicht. Das funktionelle Outcome korreliert nur tendenziell mit der muskulären Schädigung, meist nicht in signifikantem Ausmaß. Ganganalytisch sind keine Unterschiede bezüglich Gangbild und Foot Progression Angle nachweisbar. Die Ursache hierfür liegt in aller Wahrscheinlichkeit in einer nachgewiesenen Kompensationsfähigkeit der periartikulären Muskulatur. So zeigt die Arbeit eindrücklich, dass eine Schädigung des vorderen Glutaeus medius-Drittels zu einer signifikanten kompensatorischen Hypertrophie des M. tensor fasciae latae führt. Der Tensor ist damit anscheinend in der Lage, funktionell Anteile des M. glutaeus medius zu übernehmen. Als besondere Risikogruppen für eine Schädigung der Glutealmuskulatur unter der Verwendung eines mDL-Zugangs erweisen sich ältere Patienten und Patienten mit einem erhöhten BMI. Diese Patientengruppen besitzen offensichtlich eine höhere Vulnerabilität und ein schlechteres Regenerationsvermögen und profitieren besonders von der Verwendung eines minimalinvasiven Zugangs. Für die Beurteilung der periartikulären Muskulatur und deren pathologische Veränderungen stellt sich die MRT als exzellentes Verfahren heraus. Durch die MRT ist eine sehr gute qualitative und quantitative Analyse des periartikulären Weichgewebes möglich und sollte daher standardmäßig bei Fragen zu unklaren Schmerzen, muskulären Defiziten und Funktionsstörungen verwendet werden. Obwohl die funktionellen Unterschiede zwischen den verwendeten Zugängen eher geringgradig ausgefallen sind, sollte dennoch, unter Anbetracht möglicher, zukünftig notwendiger Wechseloperationen des Patienten, ein muskelschonender, minimalinvasiver Zugangsweg bei der Erstimplantation verwendet werden. Wird der Muskel bei der Primärimplantation durch einen MIS- Zugang komplett geschont, ist dann die muskuläre Ausgangssituation bei anstehenden Wechseloperationen umso besser. Denn es gilt, je häufiger ein Muskel traumatisiert wird, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit einer progredienten fettigen Degeneration. Diese Tatsache sollte berücksichtigt werden, da aufgrund der voranschreitenden Alterssituation der Bevölkerung, die Revisionsendoprothetik an Häufigkeit und Bedeutung zunimmt und dabei auch die muskuläre Funktion, neben der sicheren Knochenverankerung, von entscheidender Bedeutung für ein gutes postoperatives Outcome darstellt. Es ist also insgesamt jedem Operateur zu empfehlen, die primäre Hüftendoprothesenimplantation maximal muskelschonend - unter Verwendung eines intermuskulären Zugangs wie z.B. den minimalinvasiven anterolateralen Zugang - durchzuführen. Ungeachtet dessen ist die minimalinvasive Technik anspruchsvoll, so dass allerhand Erfahrung und Übung notwendig sind, um potentielle Risiken des minimalinvasiven anterolateralen Zugangs, wie Trochanterfrakturen oder ein Schaftmalalignment zu minimieren.

A minimal-invasive approach allows a more muscle-sparing implantation compared with a lateral standard approach. The postulated muscle trauma reduction of a MIS-approach could be proved with this work. In the morphological image analysis a muscle damage of the gluteus medius muscle, in particular a fatty atrophy of the anterior third of the gluteus medius, could be demonstrated under the use of an intramuscular lateral approach. This higher grade atrophy was not seen when using the intermuscular minimal-invasive anterolateral approach. The gluteus medius muscle can be significantly spared with this MIS- approach. The gluteus minimus muscle is damaged in both approaches equally, especially in the area of the tendon attachment at the anterior facet of the greater trochanter. However, this is to be seen less in connection with the approach, but rather the result of the used straight stem, which requires a very lateral preparation of the proximal femurs. The tensor fasciae latae muscle was not damaged in both approaches. A higher risk of an indirect damage of the tensor under use of an anterolateralen access road, on account of the internerval preparation with the risk of damage of the gluteus superior nerve does not exist. The functional Outcome correlates only tendentially with the muscular damage, mostly not in significant extent. No differences were provable with regard to gait pattern and the foot progression angle. The reason for this might be caused by the proved compensation ability of the hip muscles. Thus the work impressively demonstrates that a damage of the anterior third of the gluteus medius muscle leads to a significant compensatory hypertrophy of the tensor fasciae latae. Apparently, the tensor seems to be able to take over functionally parts of the gluteus medius muscle. Older patients and patients with a higher BMI turn out as a special risk groups for damage of the abductor muscles under the use of a lateral approach. These patient's groups own obviously a higher vulnerability and a worse regeneration capacity of their musculature and profit particularly from the use of a minimum-invasive approach. The MRI turns out as an excellent tool for the judgment of the hip musculature and their pathological changes in patients with THA. With the MRI a very good qualitative and quantitative analysis of the periarticular soft tissue is possible and, hence, should be standardly used in questions to unclear pains, muscular insufficiency and malfunctions. Although the functional differences between the used approaches are of minor extent, a minimally-invasive approach should be preferred in the primary implantation, especially under consideration of demographic changes with an accompanying increased risk of necessary revisions.