Palliative Chirurgie des fortgeschrittenen Ovarialkarzinoms in der Ära der zielgerichteten Therapien

Abstract

Einleitung: In der Therapie des Ovarialkarzinoms hat es in den letzten Jahrzenten innovative Entwicklungen gegeben, sei es der Einsatz neuer zielgerichteter Therapien, oder sei es eine höhere operative Radikalität mit dem Ziel der maximalen Tumorreduktion, auch in der Rezidivsituation der Erkrankung. Die operative Erfahrung nach Einsatz antiangiogenetischer Therapien und bei mehrfach vorbehandelten Patientinnen nach dem dritten Ovarialakarzinomrezidiv ist sehr limitiert. Zweck r dieser Arbeit ist, das operative und klinische Outcome von Patientinnen mit einem Ovarialkarzinom zu evaluieren, die nach einer zielgerichteten Vorbehandlung operiert worden waren, oder die aufgrund des dritten Rezidivs der Erkrankung eine operative Therapie erhielten. Patienten und Methoden: Wir analysierten die chirurgischen Ergebnisse von Patientinnen mit Ovarialkarzinomrezidiv, die zwischen Januar 2007 und März 2010 operiert wurden und die zuvor mit Catumaxomab intraperitoneal behandelt worden waren. Besonderes Augenmerk legten wir auf die Ausprägung und Auswirkung der Adhäsionsbildung und die daraus resultierende Morbidität. In ähnlicher Weise wurden alle Operationen bei Patientinnen mit Ovarialkarzinom von April 2006 bis September 2010 ausgewertet, die präoperativ eine Bevacizumab-Behandlung erhalten hatten. Drittens haben wir eine systematische Analyse von Patientinnen, die eine quaternäre Zytoreduktion QZ) in einem 12-Jahres-Zeitraum (Oktober 2000-Januar 2012) erhielten, durchgeführt. Die chirurgischen Ergebnisse, die Morbidität und die Mortalität wurden anhand eines systematischen und validierten chirurgischen und pathologischen Dokumentationssystems (IMO), welches speziell für die objektive und systematische Beschreibung der Tumorausbreitung im Abdomen bei Patientinnen mit Ovarialkarzinom (OV) verwendet wird. Die Dokumentation der Adhäsionen basierte auf einem speziell für die gynäkologische Onkologie entwickelten Klassifikationssystem. Ergebnisse: In den o.g. Zeiträumen wurden zehn Patientinnen nach Catumaxomab Behandlung, zehn Frauen nach Bevacizumab-Behandlung und 49 Patientinnen nach dem dritten Rezidiv operiert. Insgesamt zeigte sich ein erhöhter operativer Schwierigkeitsgrad bei den Patientinnen, die eine vorherige zielgerichtete Therapie erhalten hatten, im Vergleich zu den nicht vorbehandelten Patientinnen. Diese Schwierigkeiten waren durch ein häufigeres Auftreten und eine stärkere Ausprägung von intraabdominalen Adhäsionen, sowie einem höheren Risiko von postoperativen Wundheilungsstörungen und Fistelbildungen gekennzeichnet. In allen Kollektiven zeigte sich jedoch ein deutlicher, hochsignifikanter Überlebensvorteil zugunsten der Patientinnen, bei denen operativ eine komplette makroskopische Tumorfreiheit erreicht werden konnte. Schlussfolgerung: Der Einsatz zielgerichteter Therapien im Management des Ovarialkarzinoms hat zu einem neuen Profil chirurgischer Risikofaktoren geführt, mit dem Auftreten von bisher unbekannten oder seltenen Komplikationen, die eine deutliche Herausforderung für den klinischen Alltag darstellen. Letztendlich konnte durch das operative Tumordebulking bei Patientinnen im dritten Ovarialkarzinomrezidiv ein klinischer Nutzen bezüglich der Gesamtüberlebenszeit gezeigt werden. Weitere große multizentrische Studien sollten jedoch die Schlussfolgerung bestätigen.

Background: The treatment of ovarian cancer has experienced innovative developments in the last decades. The importance of the use of new targeted therapies, but also of the maximal surgical effort even in the highly palliative situation of the ovarian cancer relapse has well been established. How-ever, the surgical experience after the use of antiangiogenetic therapies and in highly pre-treated patients after the third relapse in ovarian cancer patients is very limited. The purpose of this work is to evaluate the surgical and clinical outcome of patients with ovarian cancer who had undergone surgery after a targeted treatment, or who received surgical therapy because of the third recurrence of the disease. Patients and methods: We analyzed the surgical outcome of patients with ovarian cancer relapse who underwent surgery between January 2007 and March 2010 and who had received an intraperitoneal treatment with the trifunctional antibody Catumaxomab, with special focus on the severity and impact of adhesion formation and the resulting morbidity. Similarly, we evaluated all operations conducted in patients with ovarian cancer from April 2006 to September 2010, who had previously received an antiangiogenetic treatment with bevacizumab. Moreover, we systematically evaluated all consecutive patients undergoing quaternary cytoreduction in our institution over a 12-year period (October 2000–January 2012). The intraoperative tumor dissemination patterns, morbid-ity and mortality were based on a validated intraoperative documentation tool (IMO), especially constructed and validate for the interaoperative tumor description and surgical outcome of patients with ovarian neoplasms. The documentation of adhesions was based on a specially designed classi-fication system for gynecological oncology. Results: Ten patients were operated after treatment with Catumaxomab, 10 women after bevacizumab treatment and 49 patients after the third ovarian cancer relapse in a total patients’ co-hort of 1029 patients. Overall we experienced an increased surgical difficulty in the patients who had prior received a targeted therapy. These operations were characterized by a higher incidence and grade of intraabdominal adhesions, as well as a higher risk of impaired postoperative wound healing and fistula formation. Total macroscopic tumor clearance appeared though to significantly prolong survival, even in this highly advanced setting of the third ovarian cancer relapse. Conclusion: The use of targeted therapies in the management of ovarian cancer has led to a whole new profile of surgical risks and complications. Rare or even unknown complications, induced by the increased implementation of antiangiogenetic agents pose a significant challenge for the clinical practice and challenge patients’ reserve and physicians’ abilities. Nevertheless, it could be shown that maximal surgical effort aiming at total macroscopic tumor clearance remains of high value even in heavily pretreated patients with relapsed disease.