Prospektiv randomisierte Studie zur chirurgischen Behandlung der gastroösophagealen Refluxkrankheit durch Nissen Fundoplikatio versus Dor Semifundoplikatio

Abstract

Einleitung Die gastroösophageale Refluxerkrankung (GERD) ist in den westlichen Industrienationen eine der häufigsten gastrointestinalen Störungen verbunden mit einer deutlichen Einschränkung der Lebensqualität. Aufgrund der multifaktoriellen Pathogenese und des überwiegend chronischen Krankheitsverlaufes, steht mit der Fundoplikatio, bei nicht ausreichendem oder anhaltendem Erfolg der primären Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren (PPI), eine wirkungsvolle Behandlungsoption zur Verfügung. Verschiedene laparoskopische Techniken werden dabei in der Literatur hinsichtlich einer adäquaten Refluxkontrolle kontrovers diskutiert. Die ideale Technik wurde bisher noch nicht gefunden. Das Ziel dieser prospektiv randomisierten Studie war es, eine 360°-Fundoplikatio nach Nissen mit einer anterioren 180°-Semifundoplikatio nach Dor hinsichtlich ihrer Wirksamkeit mittels vergleichbarer funktionaler Messwerte sowie der Lebensqualität in einem mittlerem Follow-up zu untersuchen. Methodik In einem Zeitraum von 24 Monaten wurden 64 Patienten mit einer nachgewiesenen GERD zu gleichen Teilen in Studienarm A (360° Nissen-Fundoplikatio) und Studienarm B (anteriore 180° Dor- Semifundoplikatio) randomisiert. Zur Erhebung der Lebensqualität wurde der standardisierte Gastrointestinale Lebensqualitätsindex (GLQI) verwendet und sowohl präoperativ als auch postoperativ nach einem mittleren Follow-up von 18 Monaten den Patienten vorgelegt. Zudem erfolgte im Rahmen der Nachuntersuchung erneut eine ambulante 24h-pH-Metrie und eine Ösophagusmanometrie. Als sekundärer Endpunkt wurde die subjektive Patientenzufriedenheit anhand eines modifizierten Visick-Scores erhoben. Insgesamt konnten die Daten von 57 Patienten (Studienarm A: 27, Studienarm B: 30) ausgewertet werden. Ergebnisse Beide Studienarme waren hinsichtlich ihrer demografischen Daten vergleichbar. An Hand der präoperativ ermittelten geringen Lebensqualitätsindizes (Studienarm A: 93, Studienarm B: 91) konnten wir zeigen, dass Patienten mit GERD eine deutliche Einschränkung ihrer Lebensqualität erleiden, welche postoperativ im Mittel nach 18 Monaten in beiden Behandlungsgruppen signifikant anstieg (Studienarm A: 110, Studienarm B: 109, p=0.003) aber keinen Unterschied in den Behandlungsgruppen untereinander aufwies (p=0,5). Auch die zusätzlich erhobenen postoperativen funktionellen Messwerte konnten keinen signifikanten Vorteil in einer der beiden Operationstechniken zeigen. (DeMeester-Score 10 vs 12, p=0.1 und Druck uÖS 9 vs 12, p=0.3) Die intraoperative Komplikationsrate betrug 3,5%, die postoperative Komplikationsrate 8,7%, ohne signifikanten Unterschied zwischen beiden Studiengruppen. Nach Dor-Semifundoplikatio waren neun Patienten (30%) mit dem operativen Ergebnis unzufrieden (Visick III-IV), wohingegen nur zwei Patienten (7%) nach Nissen-Fundoplikatio das Behandlungsergebnis als erfolglos einschätzten (p=0,04). Schlussfolgerungen Die anteriore 180°-Semifundoplikatio nach Dor zeigt im Vergleich mit einer 360°-Fundoplikatio nach Nissen in einem mittleren Follow-up ähnlich gute Ergebnisse hinsichtlich einer signifikant verbesserten Lebensqualität und effektiver Refluxkontrolle. Dennoch ist aus unklaren Gründen die Patientenzufriedenheit nach Semifundoplikatio deutlich niedriger. Da in der vorliegenden Literatur nur wenig Langzeitergebnisse zur anterioren Semifundoplikatio existieren, ist es sinnvoll hier weitere klinische Studien mit höheren Fallzahlen durchzuführen. Die zukünftige Forschung im Bereich der Antirefluxchirurgie sollte zunehmend auch auf die Lebensqualität und die Zufriedenheit der Patienten fokussiert werden.

Introduction In Western industrial world gastroesophageal reflux disease (GERD) is one of the most common gastrointestinal disorders associated with significant restriction in quality of life. The pathogenesis of GERD is multifactorial and the course of the disease is typically chronic, so laparoscopic antireflux surgery is accepted as an effective treatment option in addition to a permanent medication with proton pump inhibitors. Different laparoscopic fundoplication techniques are under discussion controversially in the literature concerning their results in treatment of gastroesophageal reflux disease. The ideal technique has not been found up to now. This prospective randomized trial was conducted comparing complete 360 °- Nissen´s fundoplication to anterior 180° partial technique (Dor) concerning patient´s quality of life and verifiable functional data after a midterm follow-up. Methods In a period of 24 months 64 patients were equally randomized into group A (360 ° Nissen´s fundoplication) and group B (180 ° anterior fundoplication). After a mean follow up of 18 month all patients were interviewed using standardized Quality of life questionnaires (GLQI) and 24h- pH-Metrie and manometry were assesed. With a modified Visick score the subjective patient's satisfaction was determined as a secondary endpoint of this study. Data of 57 patients (group A: 27group B: 30) were available. Results Both groups were comparable concerning her demographic data. Preoperatively, we found a low general GLQI (group A: 93, group B: 91), which increased 18 month postoperatively in both groups significantly (group A: 110, group B: 109, p=0.003), but there were no significant differences between the treatment arms (p=0,5). Additionally functional data were not different (DeMeester score 10 versus 12 p=0.1 and lower esophageal sphincter pressure 9 versus 12 p=0.3). The rate of intraoperative complication was 3.5%; the observed postoperative complication rate was rate 8.7%, without significant difference between the study groups. After anterior partial fundoplication nine patients (30%) stated out the operative results as dissatisfying (Visick III-IV). Only two patients (7%) evaluated the outcome after Nissen`s fundoplication as unsuccessful (p=0,04). Conclusion The anterior partial fundoplication technique leads to similar postoperative function and reflux control compared to total Nissen`s approach in a mid-term follow-up. However the patient´s satisfaction is amazingly lower. In the present literature long- term study results for anterior partial fundoplication are still scarce, so further studies should be conducted with a higher number of cases. The future research of laparoscopic antireflux surgery should be more focused on quality of life and patient satisfaction.