Reduktion des intraoperativen Blutverlustes bei der laparoskopischen Myomenukleation durch temporäre Abklemmung der Aa. uterinae

Abstract

Einleitung Myome sind häufige gutartige Tumoren des Uterus, die sich bei bis zu 35% der Frauen im Alter von über 35 Jahren finden sind. Häufig werden Myome symptomatisch, und die Therapie der Wahl bei Frauen mit Kinderwunsch besteht dann in der laparoskopische Myomenukleation. Aufgrund der guten Vaskularisierung von Myome ist der Blutverlust die häufigste und schwerwiegendste intraoperative Komplikation. Eine ausreichende Kontrolle des Blutverlusts stellt somit die wichtigste Voraussetzung für eine erfolgreiche Operation dar. Seit langem ist dieses Problem bekannt, und es existieren bereits zahlreiche Techniken, um den Blutverlust zu reduzieren. Bei der laparoskopischen Myomenukleation wurde bisher jedoch keine Verwendung von Gefäßklemmen zur Unterbindung der Blutzufuhr standardisiert eingeführt, obwohl aufgrund der weiten Verbreitung des Prinzips potentiell passende Gefäßklemmen existieren. Ziel dieser Studie war es zu überprüfen, ob das intraoperative, temporäre Abklemmen der Aa. Uterinae mit Gefäßklemmen während der laparoskopischen Myomenukleation den intraoperativen Blutverlust signifikant im Vergleich zu einer Kontrollgruppe reduziert. Methodik In die prospektiven, randomisierten multizentrischen Studie wurden 158 Patientinnen eingeschlossen, bei denen die Indikation zur laparoskopischen Myomendukleation bestand. Bei 89 Patientinnen wurde die Operation auf konventionelle Weise durchgeführt, bei den 69 Patientinnen aus der Studiengruppe wurden intraoperativ die Aa. uterinae abgeklemmt. In beiden Gruppen wurden der intraoperative Blutverlust, der Hämoglobin-Abfall und die Transfusionsrate bestimmt. Zusätzlich wurden Gewicht und Anzahl der entfernten Myome, Komplikationen, Dauer der Operation und prä- und postoperativ die Pulsatilitäts- und Resistenzindizes der A. uterina dokumentiert. Ergebnisse Die Randomisierung war erfolgreich, es gab zwischen den beiden Gruppen keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich des präoperativen Hämoglobinwerts und der Anzahl und des Gewichts der entfernten Myome. In der Studiengruppe kam es postoperativ zu einem durchschnittlichen Hämoglobin-Abfall von 1,4 g/dl verglichen mit 1,7g/dl in der Kontrollgruppe (p = 0,055). Der intraoperative Blutverlust in der Studiengruppe betrug 256ml (Median) und in der Kontrollgruppe 169ml (Median) (p = 0,096). Bluttransfusionen wurden in keinem Fall durchgeführt. Die Operationsdauer betrug durchschnittlich 136 Minuten bzw. 120 Minuten in der Kontrollgruppe. Pathologische Veränderungen der Pulsatilitäts- und Resistenzindizes und Komplikationen, die eindeutig auf die Studienintervention zurückzuführen wären, traten nicht auf. Es zeigte sich eine Korrelation zwischen Gewicht und Anzahl der entfernten Myome und dem intraoperativen Blutverlust. Schlussfolgerung Es konnte kein signifikanter Unterschied im Hämoglobin- Abfall, dem intraoperativen Blutverlust und der Transfusionsrate nachgewiesen werden. Weitere Studien sind nötig, um zu evaluieren, ob sich in Studiengruppen mit besonders großen und zahlreichen Myomen ein signifikanter Unterschied im Blutverlust erreichen lässt.

Introduction Myoma are common benign tumors of the uterus and can be found in up to 35% of women above the age of 35. Myoma often become symptomatic and the therapy of choice for women who want to become pregnant in the future is the laparoscopic myomaenukleation. Because of the good vascularisation blood loss is the most common and severe intraoperative complication. The reliable control of the blood loss is thus the most important requirement for a succesful intervention. The problem is known for a long time and there exist numerous techniques to reduce blood loss. So far vessel clamps have never be used, even though there exist field-tested clamps on the market and the technique is used in other fields of medecine. Method In the prospective, randomised and multicenter study 158 patients were included. 89 patients underwent conventional laparoskopic surgery. The 69 patients in the study group underwent the same procedure and the additional intraoperative clipping of the uterine arteries. In both groups the following values were measured: intraoperative blood loss, decrease of haemoglobin, transfusion rates, weight and number of removed myoma, complications, length of surgery and the resistance and pulsatile indices of the uterine artery. Results The randomisation was successful. There was no significant difference between both groups concerning the preoperative haemoglobin value and the weight and number of removed myoma. In the study group the mean postoperative blood loss was 1,3 g/dl compared to a 1,5 /dl in the control group (p = 0,055). The mean intraoperative blood loss in the study group was 135ml and 150ml in the control group (p = 0,096). There were no transfusion needed in any group. The average length of surgery was 136 minutes in the study group and 120 minutes in the control group. There occured no pathologic changes in the resistance and pulsatile indices. No complications that could be connected to the intervention occured. A correlation between the size and the number of removed myoma and the blood loss was shown. Conclusion There was no significant difference concerning the decrease of haemoglobin, the intraoperative blood loss and the transfusion rate. Further studies are needed to evaluate if the technique allows to reduce blood loss in patients which very large or numerous myoma.