Reproduzierbarkeit und Verteilung von Parametern der Mycosis fungoides - Evaluation mittels konfokaler Lasermikroskopie

Abstract

Zusammenfassung Die Mycosis fungoides gehört zur Gruppe der T-Zell-Lymphome und ist der häufigste Vertreter der primär kutanen T-Zell-Lymphome. Goldstandard zur Diagnosestellung ist die Histologie, die durch immunologische und molekulargenetische Untersuchungen ergänzt werden kann. Insbesondere in frühen Stadien der Krankheit erweist sich eine Diagnosestellung jedoch als schwierig, da sowohl Klinik als auch Histologie relativ unspezifisch sein können und Krankheitsbildern wie der Psoriasis, dem Kontaktekzem, lichenoiden sowie spongiotischen Dermatosen ähneln können. Oftmals sind daher multiple Biopsieentnahmen notwendig, was aufgrund der Invasivität des Verfahrens einen Nachteil für den Patienten darstellt. In einer Pilotstudie wurde die konfokale Lasermikroskopie als non-invasives Verfahren zur Untersuchung der MF benutzt und charakteristische Merkmale beschrieben. Ziel der vorliegenden Studie ist es, diese Parameter auf ihre Reproduzierbarkeit, Inter-Observer- Reproduzierbarkeit (Konkordanz), Sensitivität sowie Spezifität hin zu beurteilen. Dazu wurden insgesamt 39 Hautläsionen untersucht, davon 19 Läsionen von MF-Patienten. Zur vergleichenden Beurteilung wurden des Weiteren Hautareale von Patienten mit Parapsoriasis, Sézary-Syndrom sowie Lymphomatoider Papulose und neun gesunde Hautstellen in die statistische Analyse eingeschlossen. Insgesamt zeigten die postulierten Merkmale der MF eine hohe Reproduzierbarkeit, die sich auch in der Konkordanzanalyse zwischen den Untersuchern für ausgesuchte Parameter darstellte. Für die Merkmale der vesikelartigen Strukturen, der Fibrose, der siebartigen Perforationen, der dermalen atypischen Lymphozyten und der Keratinozyten mit länglichen Zellkernen wurden keine übereinstimmenden Ergebnisse unter den Untersuchern gefunden. In der Chi²-Analyse erwiesen sich die Merkmale der Spongiose sowie die ebenfalls auf spongiotische Veränderungen hindeutenden verschwommenen Zellgrenzen und die epidermale Unordnung als am häufigsten beobachtete Veränderungen. Die Parameter der schwach reflektierenden Papillen, der vesikelartigen Strukturen sowie der epidermalen und junktionalen Lymphozyten -allesamt Ausdruck eines lymphozytären Epidermotropismus- wurden ebenfalls häufig gesehen und erwiesen sich dementsprechend als sensitive Merkmale. Als im höchsten Maße spezifische Parameter erwiesen sich epidermale und junktionale Lymphozyten, vesikelartige Strukturen sowie dendritische Zellen. Die auf spongiotische Veränderungen hindeutenden Merkmale sowie das Merkmal der schwach reflektierenden Papillen zeigten in der Spezifitätsanalyse nur mäßige Werte. Hauptlimitation dieser Studie stellt die Tatsache dar, dass keine chronisch inflammatorischen Erkrankungen wie beispielsweise das Kontaktekzem in die Studie eingeschlossen wurden. Ein weiterer begrenzender Faktor ist die relativ geringe Zahl der Studienteilnehmer. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die konfokale Lasermirkoskopie ein vielversprechendes Verfahren zur non-invasiven Diagnostik der MF ist. In Zukunft könnte sie insbesondere bei der Auswahl geeigneter Biopsie-Entnahmestellen hilfreich sein und somit die Zeit bis zur Diagnosestellung verkürzen sowie dem Patienten weitere Biopsien ersparen. Insgesamt sind die Ergebnisse dieser Studie jedoch von vorläufigem Charakter und es sollten weitere Studien mit größerer Patientenzahl und unter Einbezug inflammatorischer Dermatosen durchgeführt werden.

Summary Mycosis fungoides (MF) represents the most common of cutaneous T-cell lymphomas, constituting 44% of all diagnoses. Routinely, a classification is obtained on histological, molecular genetics, and immune-phenotypic grounds, yet differential diagnosis is broad, including a number of eczematous skin conditions, psoriasis, or parapsoriasis. In addition, there is an inherent heterogeneity of MF lesions, often expressing subtle histological features that mimic those of other inflammatory or neoplastic skin conditions. A discrete clinical aspect of early patch-stage MF, together with inconclusive histological findings often prompt multiple sequential biopsies to establish diagnosis, often delaying the initiation of appropriate therapeutic management for years. Reflectance confocal microscopy has previously been used for noninvasive characterization of MF in a pilot study by Agero et al. (2007), whereby RCM features of MF were described in correlation with routine histology. This study was designed to study the diagnostic applicability of RCM for cutaneous T-cell lymphoma. By basing our observations on those RCM parameters first published by Agero et al. for the characterization of MF, we set out to test their reproducibility, inter-observer-reproducibility (concordance) and distribution in a clinical study using blinded image analysis followed by a sensitivity/specificity analysis for all relevant parameters. Therefore a total of 39 test sites were analyzed for presence and absence of RCM features of MF, including 19 sites of patients with biopsy- proven MF. For comparative analysis further test sites of patients with parapsoriasis, Sézary syndrome, lymphomatoid papulosis and nine test sites of healthy skin were analyzed. Altogether a high reproducibility could be shown for the previously described RCM features. For selected parameters, the Cochran analysis showed good concordance between investigators. Interestingly, for characteristic features such as vesicle-like structures and other features such as fibrosis, hole-like perforations, dermal atypical lymphocytes, and keratinocytes with elongated nuclei, no concordance between investigators was found. Chi²-analysis was performed following blinded image analysis by two independent investigators. It was shown that selected features are particularly frequent in MF, including spongiosis, loss of demarcation, and epidermal disarray. The features representing lympocytic epidermotropism as hyporefraktile papillae, vesicle-like structures, epidermal and junctional lymphocytes were frequently seen as well. These features reached high sensitivity levels as well. A high specificity could be shown for the features of epidermal and junctional lymphocytes, vesicle-like structures and dendritic cells. The features indicating spongiotic changes as well as the feature of hyporefractile papillae just reached moderate specificity levels. There are several limitations to this study, the major one being the exclusion of cases of eczema, which may also be indistinguishable by histological analysis and thus poses a considerable challenge in the differential diagnosis. At the same time, this study is limited by the small sample size, narrowing the overall value of our results to those of a preliminary study. In summary, our findings show that RCM is a promising tool for the non-invasive diagnosis of MF. Particularly the selection of optimal biopsy sites and therefore the saving of time to the first diagnosis could be an advantage of this technique. Further studies including more patients as well as patients with eczematous conditions are required and should aim at defining a diagnostic algorithm for the RCM diagnosis of MF and related conditions.