Reichen die in der Routine erhobenen ‚Scores’ zur Qualitätssicherung der postoperativen Schmerztherapie aus?: Klärung der technischen Voraussetzungen, Entwicklung einer neuen Methodik zur Evaluation der Qualität schmerztherapeutischer Maßnahmen und Untersuchung der geschlechtspezifischen, altersabhängigen Schmerzscores

Abstract

Eine adäquate Schmerztherapie ist für das „Outcome“ und Wohlbefinden der Patienten unerlässlich. Als unabdingbar hat sich die Messung von Schmerzen - üblicherweise an Hand von NRS/VRS/VAS-Werten - erwiesen, deren Validität und Empfindlichkeit im klinischen Alltag für den Aufwachraum wenig geklärt ist (NRS: „numeric rating scale“, VRS: „verbal rating scale“, VAS: “visual analog scale”). Daher wird die ‚Test – Retest’ Validität der erhobenen NRS/VRS, sowie die Empfindlichkeit des NRS anhand der Alters- und Geschlechtsabhängigkeit untersucht. Eine Qualitätskontrolle setzt ein Maß, das den Erfolg verschiedener Therapiestrategien vergleichbar macht, voraus. Da absolute Schmerzscores bei Entlassung stark von der initialen Schmerzintensität bei Aufnahme in den Aufwachraum abhängen, wurden auch relative, intraindividuelle Maße zur Messung des Therapieerfolgs vorgeschlagen. Die Abhängigkeit solcher relativen Maße von der initialen Schmerzintensität und damit ihre Eignung für den Vergleich verschiedener schmerztherapeutischer Maßnahmen ist bisher nicht untersucht. Methodik: Von insgesamt 47.599 Patienten wurden 24.946 mit validen Daten eingeschlossen. Die Studie wurde von der Ethikkommission der Charité — Universitätsmedizin Berlin — genehmigt und unter der Nummmer ISRCTN86489071 registriert. 1) Zur Untersuchung der interindividuellen Test-Retest- Reliabilität wurden bei einer Untergruppe von 3.571 Patienten sowohl von Pflegekräften zur Routineversorgung im Aufwachraum als auch von Studienpersonal prospektiv Schmerzscores erhoben. 2) Die alters – und geschlechtsabhängigen Schmerzempfindlichkeit wurde an Hand des von Pflegekräften erhobenen NRS bei Aufnahme in den Aufwachraum (NRSAufnahme) von 5.797 Patienten mit Schmerzen untersucht. 3) Als Ergebnisparameter für die Schmerztherapie im Aufwachraum wurden der NRS bei Entlassung aus dem Aufwachraum (NRSEntlassung) mit dem Quotienten für die relativen Schmerzlinderung (NRSAufnahme, - NRSEntlassung )/ NRSAufnahme verglichen. Statistik: Ein p < 0.05 wurde als signifikant betrachtet. Nichparametrische Regressionen wurden mit lokalen 95% Konfidenzintervallen berechnet. Ergebnisse: 1\. Der überwiegende Teil der dokumentierten Schmerzscores NRS/VRS wies – abgesehen vom NRSAufnahme - mit Abweichungen von ± 2 Punkten auch in der Routine eine hinreichende Genauigkeit auf. 2\. Für Frauen liegt das Maximum der altersabhängigen Schmerzwahrnehmung, gemessen am NRSAufnahme bei 22,5 Jahren (KI: 18,5 - 26,5), bei Männern in einem deutlich höheren Alter bei 44,4 Jahren (KI: 38,6 - 50,1). 3\. Der Quotient der relativen Schmerzlinderung (NRSAufnahme, - NRSEntlassung )/ NRSAufnahme stellte sich im Vergleich zum absoluten NRSEntlassung als deutlich robuster im Hinblick auf Einflüsse des initialen Schmerzscores (NRSAufnahme) heraus. Schlussfolgerung: Die Test- Retest Validität des NRS in der klinischen Routine entspricht im Wesentlichen der an kleineren Gruppen gewonnen Angaben der Literatur. Die Schmerzempfindlichkeit ist sowohl bei Frauen als auch bei Männern stärker vom Lebensalter abhängig als bisher vermutet. Die Planung von Studien sollte das frühe und sehr hohe Maximum der Schmerzempfindlichkeit von Frauen um 22 Jahre genauso wie das spätere Maximum der Schmerzempfindlichkeit von Männern um 44 Jahre berücksichtigen. Die relativen Schmerzlinderung (NRSAufnahme, - NRSEntlassung )/ NRSAufnahme erwies sich als geeigneter Ergebnisparameter für die Qualität der postoperativen Schmerztherapie und als solcher dem NRSEntlassung überlegen.

Effective pain treatment has been shown to be pivotal for an improved postoperative „outcome“ and well being of surgical patients. Pain measurements – usually employing scoring system such as the NRS („numeric rating scale“), VRS („verbal rating scale“) or VAS (“visual analog scale”) - are the basis for measuring any successful pain treatment. Nervertheless, validity and sensitivity of these scores - although routinely used in the recovery room - is not well established, yet. We therefore validated the test-retest reliability of the NRS and tested the susceptability of the NRS towards age and gender when applied to postsurgical patients on admission to the recovery room. In addition, since absolute pain scores (e.g., NRS) depend on the pain intensity on admission to the recovery room, a relative, intraindividual score is proposed. To prove the feasibility of this score to measure the quality of postoperative pain treatment, its independence from the initial pain intensity needed to be shown. Methods: A total of 47.599 patients was screened. 24.946 patients with validated data sets were finally included. The study was approved by the institutional review board of the Charité — Universitätsmedizin Berlin and registered for the trial number ISRCTN86489071. 1) In 3.571 patients pain scores on admission to recovery room and at discharge were collected twice: First for ‚routine’ pain treatment by the recovery room nurses and a little later by study personnel. This enabled us to test the test/retest reliability of the NRS. 2) Of the 24.946 patients included, 5.797 had pain on admission to the recovery room (indicated by an NRSadmission > 0 collected by nurses). These data were used to examine the susceptability of the NRS towards age and gender, as well as to prove applicability of the NRS for this purpose in roune clinical use. 3) To show the usefulness of relative pain reduction we compared the NRS at discharge from the recovery room (NRSdischarge) with the relative pain reduction as (NRSadmission - NRSdischarge) / NRSadmission Statistics: A p < 0.05 was considered to be significant for parametric tests. Nonparametric regression was calculated with local 95% confidence limits. Results: 1\. Most of the documented pain scores NRS/VRS showed – with exception of NRSadmission - a deviation of ± 2 points and proved acceptable precision for routine clinical use. 2\. Female subjects showed the maximum of the age dependent pain sensitivity as measured by NRSadmission at the age of 22.5 years (CI: 18.5 – 26.5), male subjects at a definitely higher age of 44.4 years (CI: 38.6 – 50.1). 3\. Relative pain reduction as calculated by (NRSadmission - NRSdischarge) / NRSadmission proved to be almost independent of initial pain score (NRSadmission), whereas the absolute values of NRS at discharge showed a strong dependence on the NRS at admission. Conclusions: 1) Test-retest validity of the NRS in daily clinical routine proved essentially the same as for smaller groups in literature. 2) Pain sensitivity depends on age, especially in female but also in male subjects to a greater extent as presently known. Studies in pain research have to attach importance to this fact. 3) Relative pain reduction as calculated by (NRSadmission - NRSdischarge ) / NRSadmission proved almost independent of the initial pain level and seems to be much more suitable for the quality assessment in pain treatment than the NRS at discharge.