Perioperative Beurteilung der rechtsventrikulären Funktion bei Patienten mit linksventrikulären Kreislaufunterstützungssystemen

Abstract

Die klinische Anwendung der mechanischen Kreislaufunterstützung ist effektiv und aktuell breit etabliert. Rechtsventrikuläres Versagen nach Implantation von linksventrikulären Unterstützungssystemen (LVAD) ist dabei die häufigste Morbiditäts- und Todesursache, sodass ein Vorhersagen von enormer Bedeutung ist. Mittels transthorakaler (n = 54) und transoesophagealer (n = 122) Echokardiographie wurde bei 176 LVAD-Rezipienten präoperativ und intraoperativ die rechtsventrikuläre Funktion verglichen und auf Vorhersagbarkeit eines Auftreten von postoperativem rechtsventrikulärem Versagen überprüft. Schließlich untersuchten wir bei 31 Patienten im Alter > 65 Jahre den klinischen Verlauf und versuchten Prädiktoren für einen langfristigen klinischen Erfolg zu definieren. Die klinischen Daten aller 3 Studien wurden retrospektiv gesammelt und statistisch bearbeitet. Patienten mit postoperativ stabiler rechtsventrikulärer Funktion wiesen ein signifikant kleineres Verhältnis der kurzen zur langen rechtsventrikulären Herzachse (0,52 vs. 0,63, p = 0,03; (Odds ratio (OR) 4,4 (CI 1.4–13.7)), p = 0,011 und eine geringgradige Trikuspidalklappeninsuffizienz auf. Die OR für rechtsventrikuläres Versagen nach LVAD-Implantation aufgrund einer Trikuspidalklappeninsuffizienz Grad III oder IV betrug 4.7 (CI 1.26–17.65), p = 0.012. Die multivariate Analyse zeigte, dass nur ein Trikuspidalklappenannulus > 43mm (hazard ratio 2,16, 95 % CI 1,2 zu 3,84, p = 0.009) und das Alter (hazard ratio 1.03, 95 % CI 1.0 zu 1.06, p = 0.04) unabhängig voneinander die Überlebensrate von präselektierten LVAD-Patienten beeinflussten. Die kumulative Überlebensrate für alle LVAD-Rezipienten betrug 75 % im 1. Monat, 46 % im 6. Monat und 39 % nach 12 Monaten. Die kumulative Überlebensrate für katecholaminabhängige Patienten betrug 71 % im 1. Monat, 47 % im 6. Monat, 35 % nach 12 Monaten vs. 81 %, 45 %, 45 % für katecholaminfreie Patienten (p = 0.9). Die präoperative Evaluierung des Trikuspidalinsuffizienzgrades und der rechtsventrikulären Geometrie sind zur Identifizierung von Kandidaten für eine biventrikuläre mechanische Kreislaufunterstützung von großer Bedeutung. Die intraoperative transoesophageale Echokardiographie kann für die chirurgische Entscheidungsfindung (linksventrikuläre vs. biventrikuläre Unterstützung, temporäre rechtsventrikuläre Unterstützung und/oder Trikuspidalklappenrekonstruktion) sehr hilfreich sein. Eine dauerhafte mechanische Kreislaufunterstützung bei ausgewählten Patienten mit Herzinsuffizienz älter als 65 Jahre kann sehr erfolgreich sein, wenn die elektive chirurgische Implantation noch vor Entwicklung einer Inotropie- Abhängigkeit oder Auftreten von kardiogenem Schock stattfindet.

Clinical use of mechanical circulatory support is effective and well established. Right ventricular failure after implantation of a left ventricular assist device (LVAD) is the most common cause of morbidity and death; therefore its prediction is of great value. The preoperative and intraoperative right ventricular function as assessed by transthoracic (n=54) and transoesophageal (n=122) echocardiography was evaluated. We investigated possible predictors of postoperative right ventricular function and its influence on survival. Finally we analyzed the clinical course of 31 patients older than 65 years who received mechanical circulatory support at our institution. All three studies were performed retrospectively. Statistical analysis included univariate and multivariate analyses. Patients with stable right ventricular function postoperatively presented significantly smaller preoperative short-to-long ratio of the right ventricle (0.52 vs. 0.63, p=0.03; odds ratio 4.4, CI 1.4-13.7, p=0.011) and lower grade of tricuspid insufficiency. Odds ratio for right ventricular failure after LVAD implantation was 4.7 (CI 1.26-17.65), p=0.012, in patients who presented preoperatively with severe (grade III or IV) tricuspid insufficiency. Multivariate analysis identified tricuspid annulus >43mm measured intraoperatively using transoesophageal echocardiography (hazard ratio 2.16, 95% CI 1.2 to 3.84, p=0.009) and patient age (hazard ratio 1.03, 95 % CI 1.0 to 1.06, p=0.04) as predictors of survival of preselected LVAD recipients. Cumulative survival rate for all LVAD recipients was 75% after 1 month, 46% after 6 months and 39% after 12 months. Cumulative survival rate for inotrope- dependent patients was 71% after 1 month, 47% after 6 months and 35% after 12 month vs. 81%, 45% and 45%, respectively, for inotrope-free patients (p=0.9). Median support duration of the total of 13 LVAD outpatients was 565 days (range 228–1257 days). Causes of in-hospital death in 15 patients were: postoperative multi organ failure (n=6), severe bleeding complication (n=5) and right ventricular failure (n=4). Preoperative evaluation of tricuspid insufficiency and right ventricular geometry may help to identify candidates requiring biventricular circulatory support. Intraoperative transoesophageal echocardiography may be of great value for surgical decision-making (isolated left ventricular support vs. biventricular support, need for temporary right ventricular support and/or tricuspid valve reconstruction). Permanent mechanical circulatory support may be successful in highly selected patients older than 65 years with terminal heart failure, especially when elective implantation is performed before the development of inotropic dependency or cardiogenic shock.