Antithrombozytäre Therapie beim akuten Herzinfarkt in der Notaufnahme und Blutungsrisiko im stationären Verlauf

Abstract

Einleitung: Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems sind nach wie vor die Haupttodesursachen in Deutschland. Die Guidelines der European Society of Cardiology (ESC) aus dem Jahr 2015 empfehlen die unmittelbare Initiierung einer dualen antithrombozytären Therapie bei einem Akuten Koronarsyndrom mit Acetylsalicylsäure und einem neuen P2Y12-Inhibitor. Diese Arbeit hat zum Ziel herauszufinden, ob der Einsatz neuer Thrombozytenaggregationshemmer (Ticagrelor/Prasugrel) in der Notaufnahme bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt mit einem erhöhten Blutungsrisiko verbunden ist. Methoden: Insgesamt wurden in unserer retrospektiven Studie alle 809 Patienten, die sich mit der Diagnose STEMI bzw. NSTEMI (ICD10-Codes I21.0 bis I21.9) 2014 entweder selbständig oder über den Rettungsdienst in einer der Notaufnahmen der Charité Universitätsmedizin Berlin vorstellten analysiert. Als primärer Endpunkt wurde eine Blutung, definiert als die Codierung des ICD10-Codes T81.0 bzw. D62 sowie die Notwendigkeit einer Transfusion von Blutprodukten definiert. Sekundärer Endpunkt war der Tod eines Patienten im Krankenhaus. Als kombinierten sekundären Endpunkt wählten wir die Kombination aus Blutung und Tod. Ergebnisse: Im Gesamtkollektiv lag die Blutungsrate bei 20,1% (95%-Konfidenzintervall (KI): 17,1-23,2%). Unter Clopidogrel zeigte sich eine Blutungsrate von 16,3% (95%-KI: 10,1-24,2%), bei Ticagrelor 21,5% (95%-KI: 16,5-27,0%) und 18,5% (95%-KI: 10,3-29,0%) in der Prasugrelgruppe ohne, dass hier ein signifikanter Unterschied vorlag (p=0,53). Den sekundären Endpunkt Tod erreichten 5,9% (95%-KI: 4,3%-7,9%) aller Patienten, bezogen auf die Subgruppen zeigte sich eine höhere Sterberate für Patienten unter Clopidogrel von 8,7% (95%-KI: 4,3-15,1%) bei lediglich 3,0% für Ticagrelor (95%-KI: 1,3-5,7%) und 3,1% für Prasugrel (95%-KI: 0,5-9,2; p=0,057). 23,1% (95%-KI: 15,7-31,8%) der mittels Clopidogrel Behandelten erreichten den kombinierten Endpunkt, in der Ticagrelorgruppe waren es 22,7% (95%-KI: 17,7-28,4%) und unter Prasugrel 20% (95%-KI: 11,5-30,8%; p=0,879). Diskussion: Die neuen Thrombozytenaggrerationshemmer Ticagrelor und Prasugrel zeigen sich in der klinischen Praxis der Akutbehandlung des NSTEMI und STEMI in der Notaufnahme als sichere Standardmedikamente. Bei dieser explorativen Analyse von Routinedaten zeigt sich ein leicht erhöhtes Blutungsrisiko für Ticagrelor und Prasugrel im Vergleich zum bisherigen Standard Clopidogrel, welches jedoch statistisch nicht signifikant ist. Hinsichtlich der sekundären Endpunkte intrahospitaler Tod und Blutung sowie dem kombinierten Endpunkt zeigt sich im Trend ein Vorteil der neuen Medikamente gegenüber Clopidogrel. Schlussfolgerungen: Die Blutungsrate bei unselektionierten Patienten mit akutem Herzinfarkt und überwiegend interventioneller Akuttherapie ist in der Routine im Vergleich zu publizierten Daten höher. Die neuen Thrombozytenhemmer erweisen sich als sichere Therapie mit sehr gutem Outcome. Die vorgelegten Routinedaten unterstützen die aktuellen Guidelines zur bevorzugten Verwendung der neuen Substanzen.

Introduction: Cardiovascular disease is the main cause of death in Germany. The new European Society of Cardiology (ESC) Guidelines 2015 recommend a rapid initiation of a dual antiplatelet therapy in acute coronary syndromes with acetylsalicylicacid and one of the new generation P2Y12-inhibitors. Aim of our study: To investigate whether the use of Ticagrelor in comparison to other platelet-inhibitors is associated with a greater bleeding risk in patients with acute myocardial infarction the emergency room. Methods: In our retrospective multicenter trial we included all 809 patients who were presenting in one of the three emergency departments of the Charité Berlin university hospitals in 2014 with the diagnosis of STEMI or NSTEMI, corresponding to the ICD-codes I21.0 to I21.9. Primary endpoints were the ICD- codes D62 btw. T81.0 as well as the need to transfuse blood products. Secondary endpoint was in-hospital death of any cause. As combined endpoint we chose death and bleeding. Results: Overall bleeding rate was 20.1% (95%-confidence interval (CI): 17,1-23,2%). Clopidogrel had a bleeding rate of 16.3% (95% CI: 10,1-24,2%), whereas it was 21.5% (95%-CI: 16,5-27,0%) for Ticagrelor and 18.5% (95%-CI: 10,3-29,0%) for Prasugrel with no statistical significant difference between the groups (p=0.53). 5.9% (95%-CI: 4,3%-7,9%) of all patients died, whereas it was higher (8.7% (95%-CI: 4,3-15,1%)) for Clopidogrel than for Ticagrelor (3,0%; 95%-CI: 1,3-5,7%) and for Prasugrel (3,1%; (95%-KI: 0,5-9,2; p=0,057). 23.1% (95%-CI: 15,7-31,8%) in the Clopidogrel-group reached the combined endpoint death and bleeding, for Ticagrelor it was 22.7% (95%-CI: 17,7-28,4%) and 20% (95%-CI: 11,5-30,8%) in the Prasugrel-group without any statistical differences between the groups (p=0,879). Discussion: The new platelet inhibitors Ticagrelor and Prasugrel are safe substances in the acute treatment of myocardial infarction in the emergency room. The potential reduction in mortality in comparison to the older drug Clopidogrel is facing the same bleeding risk on the other hand. Out of a bigger experience and more clinical trials Ticagrelor should be the favored drug. Conclusion: Patients with acute myocardial infarction and mostly acute interventional treatment have a high risk of bleeding compared to the published data. The new platelet inhibitors are a safe therapeutic approach with a good outcome. Our data support the actual guidelines in their favored use of Prasugrel and Ticagrelor.