Vergleich zwischen laparoskopischer und transvaginaler Cholezystektomie: Schmerzintensität, Analgetikaverbrauch und Patientenkomfort in der postoperativen Phase

Abstract

Minimalinvasive Eingriffe über natürliche Körperöffnungen - die „Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery“, kurz NOTES genannt - sind ein neues Trendthema in der Chirurgie. Grundsätzlich kann man über verschiedene Körperöffnungen wie Mund, Anus, oder Harnröhre via Harnblase, Magen, Darm oder Vagina in den Bauchraum gelangen. NOTES wird als weniger invasiv angesehen, als etablierte laparoskopische Verfahren. Allerdings besteht die Notwendigkeit, die vermuteten Vorteile von NOTES, wie die geringere Schmerzintensität und die schnellere Rekonvaleszenz der Patienten in der postoperativen Phase nachzuweisen. Bislang gibt es jedoch nur wenige kontrollierte prospektive Untersuchungen, welche die Vorteile dieser Methode zeigen. In dieser Arbeit wurden in einer prospektiven Fallkontrollstudie 30 Patientinnen, die sich einer transvaginalen Cholezystektomie (TV-ChE) unterzogen hatten, mit 30 Patientinnen verglichen, die konventionell laparoskopisch cholezystektomiert (LAP-ChE) wurden. Zielgrössen für alle Patientinnen waren intraoperative Beatmungs-und Oxygenierungsparameter, postoperative Schmerzintensität, Schmerzmittelbedarf, Häufigkeit von Übelkeit und Erbrechen (PONV), Aufenthaltsdauer im Aufwachraum, Mobilisierbarkeit, Krankenhausverweildauer, sowie für die Gruppe der transvaginalen Cholezystektomie gesundheitsbezogene Lebensqualität und postoperative Veränderungen der Sexualität. Im Vergleich zur LAP-ChE-Gruppe hatten die Patientinnen der TV-ChE-Gruppe in der postoperativen Phase weniger Schmerzen und PONV, sowie einen signifikant niedrigeren Bedarf an Opiaten und peripher wirkenden Analgetika. Darüber hinaus konnten die Patientinnen der TV-ChE- Gruppe früher trinken und mobilisiert werden, hatten eine kürzere Liegedauer im Aufwachraum sowie eine kürzere Krankenhausverweildauer. Von allen prä-und intraoperativen Faktoren zeigte lediglich die OP-Technik einen statistisch signifikanten Zusammenhang zu einzelnen Variablen der postoperativen Phase, wie der Schmerzintensität und der PONV-Häufigkeit. Darüber hinaus ergaben sich signifikante Korrelationen zwischen verschiedenen postoperativen Faktoren. So waren erhöhte NRS-Werte mit einem gestiegenen Verbrauch an Schmerzmittel und einer verzögerten Mobilisation verbunden. Das Auftreten von PONV war assoziiert mit einer verspäteten Flüssigkeitsaufnahme. Ernsthafte Komplikationen waren nicht zu verzeichnen. Die transvaginale Cholezystektomie ist ein sicheres OP-Verfahren mit einer geringen Invasivität. Die Vorteile gegenüber der laparoskopischen Cholezystektomie liegen neben dem geringeren Schmerzmittelbedarf im höheren Patientenkomfort, in einer schnelleren Mobilisierbarkeit sowie einer kürzeren Krankenhausverweildauer. Ausserdem kommt es zu einer langfristigen Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Bedenken gegen den transvaginalen Zugangsweg, wegen einer hohen Infektionsrate oder Spätkomplikationen, scheinen unbegründet zu sein.

Two decades ago, minimally invasive surgery was introduced and led to a revolution in modern surgery. Today, natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) appears to be on the threshold of another such revolution. This novel surgical technique can be performed with an endoscope passed through a natural orifice such as the mouth, urethra or anus and then through an internal incision in the stomach, vagina, bladder or colon, thus avoiding any external incisions or scars. Of all NOTES techniques published to date transvaginal cholecystectomy has been shown to be the most feasible approach. NOTES is regarded as less invasive than laparoscopic surgery. However, the assumed advantages of NOTES such as reduced pain and faster recovery of patients should be proofed. In this prospective controlled study 30 women undergoing transvaginal cholecystectomy (TV-ChE) have been compared with 30 women undergoing conventional laparoscopic cholecystectomy (LAP-ChE). Female patients were evaluated with special regard to extent of pain, analgesic consumption, rate of postoperative nausea and vomiting (PONV), duration of stay in the recovery room as well as hospital stay. Additional attention was given to the health-related quality of life, outcome data such as surgical complications and gynecological complaints and changes in sexual behaviour after surgery. Compared to LAP-ChE group women of TV-ChE group reported less postoperative pain, less PONV and a lower analgesic consumption. Both, the duration of stay in the recovery room and the hospital stay were shorter in the TV-ChE group. Of all investigated factors only the surgical technique showed a significant correlation with postoperative variables. In addition, there were significant correlations between several postoperative variables. Higher NRS (Numeric Rating Scale) – values were associated with both an increased analgesic consumption and a delayed mobilization from bed. PONV was associated with delayed beginning of oral fluid intake. There were no complications in LAP-ChE group as well as TV-ChE group. TV-ChE is a safe and less invasive surgical technique. Compared to LAP-ChE there are some advantages such as less need for analgesics, faster mobilization, more comfortable recovery and shorter hospital stay. In addition, TV-ChE has a positive long-term effect on health-related quality of life. Doubts about this operating technique with regard to an increased risk of infection or late gynecological complications appear to be unfounded.