Strategien zur Prognoseverbesserung bei Patienten mit einer rheumatoide Arthritis

Abstract

Das Management der Rheumatoiden Arthritis (RA) zeigt inzwischen gerade auf medikamentösem Gebiet gute Erfolge für den Patienten, so dass die Krankheitsaktivität, die Funktion und die Lebensqualität der Patienten mit Hilfe zahlreicher Therapiestrategien deutlich verbessert werden konnten. Das Treat-to target-Konzept (T2T) fasst die Erkenntnisse der vergangenen Jahre, die weltweit publiziert wurden, in einer Empfehlung zu einem interdisziplinären RA-Management unter direktem Einbezug des Patienten zusammen. Inzwischen sind Behandlungserfolge in allen RA-Erkrankungsstadien erreichbar. Zunehmend geht es um die Verbesserung der Versorgung durch eine bessere Früherkennung und eine optimale Behandlungsstrategie, wie beispielsweise die frühe Induktionstherapie in der Frühphase der Erkrankung bzw. inzwischen sogar noch vor Manifestation des vollständigen Erkrankungsbildes. Darüber hinaus wurde erkannt, dass zahlreiche Komorbiditäten bei RA-Patienten im Hinblick auf die Mortalität eine große Rolle spielen und deren Erkennung als auch Überwachung beim RA-Patienten noch deutlichen Versorgungsdefiziten unterworfen ist. So können zahlreiche Maßnahmen, um Komorbiditäten zu kontrollieren und zu reduzieren, sowohl von anderen chronischen Erkrankungen übernommen werden, andere Strategien müssen unter dem Blickwinkel der entzündlichen Autoimmunerkrankung festgelegt werden bzw. in ihren Assoziationen der Erkrankungen weiter erforscht werden. Die Habilitationsschrift vermittelt einen Überblick zu ausgewählten T2T- Schwerpunkten, wie 1. das Konzept des „window of opportunity“ mit der Darstellung der Ergebnisse der Therapieinduktion in der Frühphase der RA in der durch das Bundesministerium für Bildung und Forschung geförderten HIT HARD-Studie (ISRCTN36745608; EudraCT-Number: 2006-003146-41.), 2\. Ergebnisse zu Prävalenzuntersuchungen von Komorbiditäten bei RA und ersten Schlussfolgerungen im inter- und transdisziplinären Management der Komorbiditäten, 3\. Studienergebnisse zu beispielhaft ausgewählten Komorbiditäten der RA mit dem Ziel, Wege der verbesserten Diagnostik und Versorgung der Komorbiditäten zu finden. Folgende Schlussfolgerungen können aus der Auswahl der in dieser Habilitationsschrift zugrunde gelegten Forschungsergebnisse zusammenfassend dargelegt werden: 1\. Die frühe Identifizierung der RA-Patienten und daran gebundenen frühen intensiven Therapieeinleitung führt bei einem großen Anteil von Patienten zu einem schnellen Therapieansprechen mit positiven Auswirkungen auf die Lebensqualität ermittelt am SF-36-Score und auf den HAQ-DI ermittelten Funktionsstatus. Eine Kombination der MTX-Basistherapie mit einem Biologikum ermöglicht bei der Mehrzahl der Patienten das Erreichen einer Remission bzw. einer niedrigmöglichen Krankheitsaktivität (low disease activity, LDA), sowie eine prognostische Verbesserung im radiologischen Verlauf. 2\. Die RA-Erkrankung wird in ihrem Verlauf nicht nur von der Erkrankung selbst, sondern auch von der Diagnostik und adäquaten Behandlung der Komorbiditäten bestimmt. 3\. Die Diagnostik und Behandlung der Komorbiditäten erfordert ein inter- und transdisziplinäres Management zwischen den einzelnen Fachdisziplinären und Akteuren der rheumatologischen Versorgung. 4\. Fatigue wird häufig mit Schlafstörungen verbunden, die sich möglicherweise in einzelnen Schlafphasen nachweisen lassen. Weitere Studien dazu sind künftig erforderlich. Therapien, so auch antirheumatische Basis- und Biologikatherapien können die Schlafeffizienz der RA-Patienten verbessern und wirken sich im Zusammenspiel der pro- und inflammatorischen Zytokinwirkungen auf den Entzündungs- und Schmerzprozess aus, die in weiteren Studien spezifiziert werden müssen. 5\. Die Parodontitis hat als Entzündungsfokus Auswirkungen auf die RA-Erkrankung. Aber auch die RA-Erkrankung beeinflusst die Parodontitis. Es liegt insbesondere bei RA-Patienten als auch bei Patienten mit einer ankylosierenden Spondyloarthritis und Patienten mit einer Systemischen Sklerose ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Parodontitis mit der Folge eines erhöhten Attachementverlustes vor. Präventionsmaßnahmen, aber auch effiziente Diagnostik und Behandlung der Parodontitis sollten im inter- und transdisziplinären Management der rheumatischen Erkrankungen berücksichtigt werden. 6\. Der Vitamin D-Mangel ist im Auftreten sowohl national als auch weltweit in der Bevölkerung sehr häufig mit Auswirkungen auf den Knochenstoffwechsel, psychischen Stimmungsveränderungen und zahlreichen anderen metabolisch verursachten Störungen als Folge. Neben der Supplementation ist die Induktion des natürlichen Vitamin D-Syntheseprozesses über die Haut eine effiziente Methode, um den 25-Hydroxy-Vitamin D3-Spiegel zu erhöhen und zu stabilisieren. Eine dreimalige UV-Applikationen unterhalb der individuell definierten und vom jeweiligen Hauttyp abhängigen Erythemschwelle zeigen bei gesunden, jungen Probandinnen einen signifikanten Effekt auf die Steigerung des 25-Hydroxy-Vitamin D3- Spiegels über mehrere Tage anhaltend. Darüber hinaus zeigten sich tendenzielle Effekte auf die Stimmung der Probandinnen. Weitere Studien an Patienten sind nachfolgend zur Untersuchung, ob sich diese Ergebnisse auf die verschiedenen Erkrankungsbilder übertragen lassen, erforderlich. 7\. Klinisch orientierte Versorgungsstudien sind wichtiger Bestandteil funktionierender Gesundheitssysteme und Basis der universitären Forschung, um relevante Fragestellungen des diagnostischen und therapeutischen Alltags und der Patientenperspektive zu beantworten und in Form von evidencebasierten Handlungsempfehlungen konkret umzusetzen als auch stetig im Erfolg zu überprüfen.

The management of rheumatoid arthritis (RA) has now shown good results for the patient, especially in the area of medication, so that the patient's disease activity, function and quality of life are significantly improved by means of numerous therapies could become. The published worldwide treat-to-target- concept (T2T) summarizes the findings of the past years in a recommendation to an interdisciplinary RA management with direct involvement of the patient. In the meantime, treatment success is achievable at all RA disease stages. Increasingly, care is being improved by means of better early detection and an optimal treatment strategy, such as early induction therapy in the early phase of the disease or even before the manifestation of the complete picture of the disease. In addition, it was recognized that numerous comorbidities in RA patients with regard to mortality play a major role and their detection and monitoring are still subject to significant deficits in the RA patient. Thus, numerous measures to control and reduce comorbidities can be taken over by other chronic diseases; other strategies must be defined under the angle of inflammatory autoimmune disease, or further investigated in their associations of diseases. This work provide an overview of selected T2T centers such as 1\. the concept of the "window of opportunity" with the presentation of the results of the therapy induction in the early phase of the RA in the HIT HARD study funded by the German Federal Ministry of Education and Research (ISRCTN36745608, EudraCT-Number: 2006-003146-41), 2\. results on prevalence studies of comorbidities in RA and first conclusions in inter- and transdisciplinary management of comorbidities, 3\. study results on exemplary comorbidities of RA with the aim of finding ways of improved diagnosis and care for comorbidities. The following conclusions can be summarized from the selection of the research results used in this work: 1\. The early identification of RA patients and the early intensive initiation of therapy, which is linked to this, leads to a rapid response to therapy with a positive effect on the quality of life determined by the SF-36 score in a large proportion of patients and the function status determined on the HAQ-DI. A combination of MTX therapy with a biologic enables the majority of patients to achieve a response or a low disease activity (LDA) as well as a prognostic improvement in the radiological outcome. 2\. RA disease is determined not only by the disease itself, but also by the diagnosis and adequate treatment of the comorbidities. 3\. The diagnosis and treatment of comorbidities requires an interdisciplinary and transdisciplinary management between the various specialist disciplines and rheumatologic care providers. 3\. The diagnosis and treatment of comorbidities requires an interdisciplinary and transdisciplinary management between the various specialist disciplines and rheumatologic care providers. 4\. Fatigue is often associated with sleep disturbances that may be detected in individual sleep phases. Further studies will be necessary in the future. Therapies, including conventional synthetic and biologic disease modifying therapies, can improve the sleep efficacy of RA patients and interfere with the pro-inflammatory and cytokine effects on the inflammation and pain process, which must be specified in further studies. 5\. Periodontal disease has as an inflammatory focus effects on RA disease. But the RA disease also affects periodontal disease. In RA patients as well as in patients with ankylosing spondyloarthritis and patients with systemic sclerosis, there is an increased risk of the development of periodontal disease with the consequence of increased attachment loss. Prevention measures as well as efficient diagnostics and treatment of periodontal disease should be taken into account in the interdisciplinary and transdisciplinary management of rheumatic diseases. 6\. The vitamin D deficiency is occurring both nationally and globally in the population very frequently with effects on bone metabolism, mental mood changes and numerous other metabolically caused disorders as a result. In addition to supplementation, the induction of the natural vitamin D synthesis process via the skin is an efficient method to increase and stabilize the 25-hydroxy vitamin D3 level. A three-fold UV application below the individually defined erythema threshold, which is dependent on the particular type of skin, shows a significant effect on the increase in the 25-hydroxy vitamin D3 level in healthy young subjects. A three-fold UV application below the individually defined erythema threshold, which is dependent on the particular type of skin, shows a significant effect on the increase in the 25-hydroxy vitamin D3 level over several days in healthy young subjects. In addition, approximate effects on the mood of the subjects were shown. Further studies in patients are subsequently required to determine whether these results can be transferred to the various disease images. 7\. Clinically oriented care studies are an important part of functioning health systems and the basis of university research in order to answer relevant questions of everyday diagnostic and therapeutic practice and the patient's perspective, and to implement them in the form of evidence-based recommendations for action.