10Jahresanalyse des akuten Abdomen beim VLBW unter besonderer Berücksichtigung von Risikofaktoren und outcome

Abstract

Das akute Abdomen stellt in jedem Lebensalter eine potentiell lebensgefährdende Erkrankung dar. Es ist auch bei vlbw infants ein gefürchtetes, mit hoher Morbidität und Mortalität einhergehendes Krankheitsbild. Die bei vlbw infants häufigsten Ursachen sind, unter Ausschluss angeborener Fehlbildungen, NEC, FIP, meconium disease und Volvulus. Andere Ursachen stellen Raritäten dar. In der vorliegenden single-center Studie wurden sämtliche im Zeitraum vom 1.1.1995 bis zum 31.12.2004 in der Charité ohne intestinale Fehlbildungen geborene vlbw infants untersucht, die während ihres ersten Klinikaufenthaltes ein akutes Abdomen entwickelten. Ein Augenmerk lag auf der Frage, inwieweit sich die an den verschiedenen Krankheitsbildern leidenden Kinder perinatal und präoperativ unterschieden. Ferner sollte die Frage untersucht werden, welche perinatalen, prä- und postoperativen Faktoren Hinweise auf das unmittelbare postoperative outcome der Patienten geben. Bei Betrachtung der Daten zu den einzelnen Erkrankungen fallen als wesentliche Ergebnisse auf, dass die NEC mit im Median 20 Lebenstagen ein signifikant höheres Erkrankungsalter aufweist, als die anderen Erkrankungen. Ferner scheinen die präoperativen laborchemischen Entzündungsparameter einen wichtigen Hinweis auf die zugrunde liegende Erkrankung zu geben: Bei der NEC ist das CRP präoperativ nur moderat erhöht, während das Il-6 massiv angestiegen ist, was für einen hochakuten Prozess spricht. Im Gegensatz dazu ist das präoperative CRP bei der FIP stärker und das Il-6 geringer erhöht. Bei der meconium disease und bei einem Volvulus liegt das CRP erwartungsgemäß im Normbereich, da es sich bei beiden Erkrankungen um nichtentzündliche Genesen handelt. Zusätzlich ist bei der NEC präoperativ der Blutlaktatwert häufig massiv erhöht. Bei spärlicher Datenlage wurde hier aber auf die Berechnung der Signifikanz verzichtet. Bei der Untersuchung der Kinder scheinen für ein positives outcome, sprich keine weitere Laparotomie oder lediglich ein geplanter Zweit-Eingriff (in der Regel zum Stomaverschluss) zu sprechen: 5-Minuten APGAR >5, Erkrankungsbeginn am ersten Lebenstag oder nach der zweiten Lebenswoche, sowie mäßige Il-6-Erhöhung von <400ng/dl. Hinweise für ein negatives outcome im Sinne von einer oder mehreren Relaparotomien bzw. letalem Ausgang scheinen ein Gestationsalter von <25 SSW zu sein. Außerdem sind Körpertemperaturinstabilität mit Temperaturen von unter 36,4°C oder über 40,0°C als Prädiktoren für ein negatives outcome anzusehen. Kinder mit aus kinderchirurgischer Sicht postoperativ kompliziertem Verlauf hatten präoperativ signifikant häufiger eine Azidose mit einem pH von im Mittel 7,252 sowie ein erhöhtes Blut-Laktat. Bei den postoperativ erhobenen Daten dient ein auftretendes kapillary-leak-syndrome als signifikanter Indikator für einen letalen Ausgang. 70,6% der verstorbenen Kinder erlitten postoperativ diese Komplikation. Wichtig ist die Prävention des akuten Abdomen, da es trotz extremer medizinischer Fortschritte immer noch mit hohen Komplikationen verbunden ist. Einzig zur Prävention der NEC, welche sich am ehesten durch ein Zusammenspiel von Motilitätsstörung, bakterielle Inbalance im Darmlumen und intestinaler Ischämie im unreifen Darm entwickelt gibt es veröffentlichte Studien. Diese zeigen eine protektive Wirkung von optimaler Oxygenisierung, Muttermilchfütterung, Arginin-Supplementation, Zufütterung von Probiotika sowie die simultane enterale Gabe von IgG und IgA.

At every age the acute abdomen is a potential deathly disease. It is dreaded and associated with a high morbidity and mortality among vlbw imfants too. Except congenital malformations, the most common causes for acute abdomen in vlbw infants are NEC, FIP, meconium disease and volvulus. Other causes are rare. In this single center study we analysed all vlbw infants, born between 1.1.1995 and 31.12.2004 in the Charité- Universitätsmedizin Berlin, developing an acute abdomen in their first hospitalisation. Newborns with congenital intestinal malformations were excluded. Especially we payed attention in perinatal and perioperative differences among the chidren suffering the various diseases. Moreover we sceened perinatal, pre- or postoperative factors which could hint to the direct postoperativ outcome. We noticed that NEC occurred significant later than the other diseases (median 2oth day of life). Besides the preoperative inflammtory laboratory parameters leads to the underlying disease: With NEC the preoperative CRP is moderately elevated, while Il-6 is massively increased. This is an indication for a high acuity of NEC. With FIP it is the opposite - the preoperative CRP is more and the Il-6 less increased. As expected with meconium disease and volvulus the CRP is in normal range, because it is a matter of non-inflammatory origin. With NEC the preoperative blood-lactate is often heavily elevated. Few data were available, so we had to refrain from the calculation of significance. During the survey for a postoperative positive outcome, that means no further laparotomy or just a projected re-intervention (normally for stoma closure), we found the following beneficial prognostic facts: 5-minute APGAR >5, beginning of the illness on the first day of life or after the second week of like and moderate elevation of Il-6 <400ng/dl. Indications for a negative outcome in terms of one or more relaparotomies or lethal consequence seems to be age of gestation <25 weeks of pregnancy and instability of body temperature with a temperature <36.4°C or >40.0°C. Infants with a complicated growth had significantly more frequent an acidosis with a blood-pH, in the mean of 7.252. Among the postoperative data the development of a capillary leak syndrome is a significant predictor for a lethal outcome. 70.6% of the deceased children had this postoperative complication. The prevention of the acute abdomen is important, because despite the medical progress it is still associated with a high rate of complication. In literature only studies for the prevention of NEC can be found. Presumably NEC develops in an interaction of a dysfunction of intestinal motility, bacterial imbalance in gut lumen and intestinal ischemia. The studies show a protective effect of optimal oxygenation, feeding of breast milk, supplementation of arginin, feeding of probiotics and simultaneous enteral donation of IgG and IgA.