Posttraumatische Belastungsstörung und chronische Schmerzen: Entstehung, Aufrechterhaltung und Behandlungsmöglichkeiten

Abstract

Hintergrund: Neben der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) sind chronische Schmerzen eine häufige Traumafolgestörung. Die Entstehungs- und Aufrechterhaltungsmechanismen beider Störungen sind bislang jedoch nicht ausreichend erforscht. Zudem fehlt es an kontrolliert ramdomisierten Untersuchungen zu effektiven Behandlungsmethoden für diese hoch komorbiden Störungen. Methode: Im Rahmen der vorliegenden Dissertation wurde basierend auf der “Mutual Maintenance Theorie” das “Perpetual Avoidance Model” zur Entstehung und Aufrechterhaltung beider Störungen entwickelt. In einer Längsschnittstudie wurden 824 Unfallpatienten innerhalb einer Woche, sowie 3 und 12 Monate nach dem traumatischen Ereignis untersucht. Die PTBS Symptomatik wurde mit der Clinical Administered PTSD Scale (CAPS) erhoben, Schmerzen anhand einer 100mm Visual Analogue Scale (VAS). Zur Darstellung des kausalen Zusammenhangs zwischen Schmerzen und PTBS-Symptomgruppen wurden Strukturgleichungs-modelle berechnet. In einer Behandlungsstudie wurde zudem der Einsatz körperlicher Aktivierung im Rahmen einer biofeedbackgestützten kognitiven Verhaltenstherapie (CBT-BF) für traumatisierte Flüchtlinge mit chronischen Schmerzen untersucht. Hierfür wurden 30 Patienten randomisiert den Gruppen CBT-BF (n= 10), CBT-BF+aktiv (n= 10) und einer Wartelisten- Kontrollgruppe (WL) (n= 10) zugewiesen. Vor und nach sowie drei Monaten nach der Behandlung sind kognitive und behaviorale Copingstrategien (FESV), Schmerzintensität (VRS), PTBS- und Angstsymptomatik (PDS, HSCL-25 Angst) sowie physiologische Daten (EMG, Herzrate) erhoben worden. Zur Auswertung wurden Cohen’s d Effektstärken, ANCOVAs mit Messwiederholung und Reliable Change Index (RCI) zur Bestimmung intraindividueller Veränderungen berechnet. Ergebnisse: In der Längsschnittstudie wurden zwei Zusammenhangs-muster gefunden, die die Theorie einer gegenseitigen Aufrechterhaltung unterstützen. Zum einen mediierte Übererregung nach drei Monaten die Beziehung zwischen akutem Schmerz und Schmerz nach zwölf Monaten. Zudem mediierte Schmerz nach drei Monaten die Beziehung zwischen akuten und zwölf Monats-PTBS Symptomclustern. Das Endmodell zeichnet sich durch eine gute Passung aus (Chi Square= 16.97, p> .05, CFI= .999, RMSEA= .022). In der Behandlungsstudie zeigten Patienten der CBT-BF+aktiv in kognitiven und verhaltensbezogenen Copingstrategien sowie in der Reduktion der Schmerz-, PTBS- und Angstsymptomatik höhere Effektstärken im Vergleich zu CBT-BF und WL. ANCOVAs ergaben signifikante Gruppeneffekte in einzelnen FESV Subskalen. Auch RCI- Berechnungen konnten die Zunahme von Bewältigungsstrategien in CBT-BF+aktiv aufzeigen: 60% der Patienten in CBT-BF+aktiv verbesserten sich klinisch signifikant auf mindestens einer FESV-Subskala im Vergleich zu 30% in CBT-BF. Entgegen den Erwartungen wurden keine signifikanten Zeit x Gruppen Interaktionen gefunden. Diskussion: Die im Rahmen des “Perpetual Avoidance Model” postulierte gegenseitige Aufrechterhaltung von PTBS-Symptomen und chronischen Schmerzen konnte in der Längsschnittstudie bestätigt werden. Die ebenfalls im Sinne des Modells angenommene positive Wirkung körperlicher Aktivierung in der Behandlung von chronischen Schmerzen bei traumatisierten Patienten, wurde in der Studie mit traumatisierten Flüchtlingen bekräftigt. Künftige Studien sind erforderlich um die Generalisierbarkeit des Modells sowie des Behandlungsprotokolls auf weitere Traumapopulationen zu überprüfen.

Background: Post-traumatic stress disorder (PTSD) and pain are frequently seen disorders in the aftermath of a traumatic event. The mechanisms underlying the development and maintenance of the two disorders remain unclear. Moreover randomized controlled trials examining the efficacy of treatment guidelines for patients with comorbid pain and PTSD are more than necessary. Methods: Based on the mutual maintenance model the Perpetual Avoidance Model was developed to explain the development and mutual maintenance of PTSD and chronic pain. In a longitudinal study, injury patients (N= 824) were assessed within one week, at three and twelve months post-injury. Pain was measured using a 100-mm Visual Analogue Scale (VAS). PTSD symptoms were assessed using the Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS). Structural equation modelling (SEM) was used to identify causal relationships between pain and PTSD. Furthermore we examined the additional effect of physical activity within a biofeedback-based cognitive behavioural therapy (CBT-BF) for pain management in traumatized refugees in a randomized controlled design. Therefore 30 patients (n=10 in each group: biofeedback-based CBT (CBT-BF), biofeedback- based CBT with physical activity (CBT-BF+active) and waiting list control group (WL)) were assessed for cognitive and behavioral coping strategies (FESV), pain intensity (VRS), PTSD (PDS), anxiety (HSCL-25 anxiety) and physiological measures (EMG, heart rate) before and after the intervention and at three months follow up. Treatment effects were analyzed using Cohen’s d effect sizes, repeated measures analyses of variance with baseline scores as covariates (ANCOVAs) and reliable change index (RCI) to assess significant intraindividual changes. Results: In the longitudinal study two sets of pathways supported the mutual maintenance theory. Specifically, 3-month arousal cluster mediated the relationship between acute and 12-month pain. Furthermore 3-month pain mediated the relationship between acute PTSD symptom clusters and 12-month PTSD symptom clusters. The final model showed a good fit (Chi Square= 16.97, p> .05, CFI= .999, RMSEA= .022). In the treatment study CBT-BF+active intervention showed larger effect sizes compared to CBT-BF and WL on cognitive and behavioural coping with pain, pain intensity, anxiety and PTSD. ANCOVAs showed significant group effects for several FESV subscales. Moreover 60% of participants in CBT-BF+active showed intraindividual clinically reliable change in at least one subscale of the pain coping strategies questionnaire. For comparison, only 30% of participants in CBT-BF showed clinically reliable change. Despite expectations we did not find significant time x treatment interactions in any subscale. Discussion: The findings of the longitudinal study provide support for the mutual maintenance of chronic pain and PTSD as postulated in the Perpetual Avoidance Model. The additional effect of physical activity within the intervention of chronic pain in traumatized refugees gives furthermore evidence for the Perpetual Avoidance Model. Further research is necessary to generalize the model and the treatment manual to other trauma-populations.