Ein Vergleich frühfunktioneller Therapie nach primär operativ versorgter Achillessehnenruptur: Absatzerhöhung versus Vacoped

Abstract

Im Zeitraum von Januar 2001 bis Anfang April 2005 wurden in der unfallchirurgischen Abteilung des Vivantes Humboldt-Klinikum 74 Patienten mit einer Achillessehnenruptur (zu 90% innerhalb der ersten 7 Tage nach Unfall) operativ versorgt. Postoperativ wurden die Patienten frühfunktionell entweder mit einer Absatzerhöhung im Schuh oder einem Vacopedschuh in Spitzfußstellung versorgt. Da die beiden Gruppen keiner strengen Randomisierung unterzogen wurden, wurden sie zunächst in Ihren Voraussetzungen verglichen. Die beiden Gruppen zeigten in Ihren Grundvoraussetzungen große Ähnlichkeiten und keine statistisch signifikanten Unterschiede. Da die Gruppenzuordnung jedoch nicht streng randomisiert wurde, erfolgt der Gesamtvergleich deskriptiv. 68,9% der Patienten konnten nachuntersucht oder befragt werden. Der Achillessehnenriss geschah bei 79,5% der Patienten während einer Freizeitsportaktivität, wobei hier Fußball an erster Stelle der Ursachen stand. Betroffen waren zu 77,3% Männer mittleren Alters um 45 Jahre. Die Patienten wurden um den 3.-4. postoperativen Tag nach kurzer Gipsruhigstellung mit dem jeweiligen Hilfsmittel ausgestattet, mit dem sie frühfunktionell beübt werden konnten. Keiner der Patienten hatte bis zu der Nachuntersuchung eine Reruptur. Die Patienten wurden zum jeweiligen Hilfsmittel befragt, wobei sich zeigte, dass in der Absatzerhöhungsgruppe die Patienten deutlich besser mit dem Hilfsmittel umgehen konnten und es deutlich bequemer fanden. Die Vacopedgruppe, die das Hilfsmittel konsequenter nutzte, hatte den Vorteil, die Gehhilfen deutlich kürzer nutzen zu müssen (zwei bis drei Wochen weniger) und ein besseres Stabilitäts- und Sicherheitsgefühl beim Laufen zu haben. Die Vacopedgruppe hat früher mit sportlicher Aktivität beginnen können und war im Mittel 3,5 Wochen eher arbeitsfähig als die Absatzerhöhungsgruppe. Insbesondere das Resultat der Arbeitsunfähigkeit kann dadurch beeinflusst sein, dass in der Vacopedgruppe ein höherer Anteil von Selbstständigen ist, die sich keine "Krankschreibung" leisten können und somit das Ergebnis verfälschen. Kein Unterschied zwischen den beiden Gruppen zeigte sich bei der Wiederherstellung der Arbeits- und Sportfähigkeit, dem Kraftgrad, den postoperativen Schmerzen und der Wundheilung. Im Vergleich der Resultate anhand des Trillat-Scores zeigten sich ebenfalls in beiden Gruppen sehr ähnliche Ergebnisse mit über 85% „guten“ oder „sehr guten“ Ergebnissen. Neben einer körperlichen Untersuchung mit Bewegungsumfangsmessung in den Sprunggelenken und der Messung der Beinumfangsmaße erfolgte auch die sonographische Sehnendickenbestimmung. Die Vacopedgruppe zeigte eine etwas dickere Narbenbildung der Sehne sowohl im entsprechenden Umfangsmaß als auch bei den sonographischen Messungen. Die Absatzerhöhungsgruppe zeigt eine bessere Beweglichkeit im oberen Sprunggelenk und etwas geringere Muskelatrophie im Unterschenkelbereich. Die Gruppen zeigten keinen merklichen Unterschied in der Oberschenkelmuskulatur und in den Umfängen von Knie und Fuß, für die im wesentlichen knöcherne Strukturen maßgebend sind. Theoretisch, aufgrund des geringeren Schutzes gegen Überdehnung, ist die Gruppe mit der Absatzerhöhunsgruppe mehr gefährdet, eine Reruptur zu bekommen. Da keinerlei Rerupturen in beiden Gruppen vorkamen, sind die funktionellen und subjektiven Unterschiede miteinander verglichen worden. Der Vacoped bietet die bessere Sicherheit und den kürzeren Ausfall von Arbeit und Sport und man kommt wesentlich kürzer mit Gehstützen aus. Die funktionellen Ergebnisse im Sprunggelenk sind aber bei den Nutzern der Absatzerhöhung minimal besser. Zur weiteren Validierung dieser Ergebnisse sollten Patienten in einem bestimmten Intervall nachuntersucht werden und prospektiv randomisiert in eine der beiden Gruppen eingeteilt werden, damit die Resultate auch nach statistischen Regeln ausgewertet werden können. Da dies hier nicht vorliegt und auch die Gruppengröße nicht sehr groß ist, gilt es die Ergebnisse durch weitere Vergleiche zu kontrollieren; möglicherweise in Kooperation mit anderen Kliniken, um so höhere Fallzahlen und ein aussagekräftigeres Ergebnis zu bekommen. Im gesamten Vergleich der funktionellen Spätergebnisse hat sich gezeigt, dass unsere operativen Resultate mit denen der Literatur durchaus zu vergleichen und zu validieren sind. Die operative Therapie mit frühfunktioneller Nachbehandlung ist der rein konservativen Therapie weiterhin deutlich überlegen, diese stellt jedoch eine Alternative dar. Die Behandlungsergebnisse sind als sehr gut zu werten.

In the period from January 2001 to early April 2005 74 patients with an Achilles tendon rupture (90% within the first 7 days after the accident) were surgically treated in the trauma department of the Humboldt Hospital Vivantes. Postoperatively the patients underwent early functional treatment either with a heel elevation in a shoe, or in a Vacoped-shoe in pes equinus position. Because the two groups were not strictly randomized they were initially compared in their requirements. The two groups showed high similarities in their basic premises and no statistically significant differences. Since group assignment was not strictly randomized the overall comparison is descriptive. 68.9% of patients could be re-examined or questioned. The Achilles tendon rupture occurred in 79.5% of patients during recreational sports activity, with football in the first place of causes. Most affected with 77.3% were middle-aged men at about 45 years. After a short cast immobilization around the 3rd to 4th postoperative day patients were equipped with an appropriate device with which they could be early functional treated. None of the patients had a re-rupture until the follow-up examination. The patients were questioned about their device, and patients in the heel elevation group claimed to have a more comfortable device with an easier handling. The Vacoped group who used the device consistently had the advantage of needing the crutches for a shorter time (two to three weeks less) and having a better stability and sense of security when walking. The Vacoped group was able to start sporting activities earlier and to work in average 3.5 weeks sooner than the heel elevation group. In particular the higher proportion of self-employed in the Vacoped group who can not afford a "sickness" may influence the period of the incapability to work and therefore distort the results. In the restoration of the working and sporting capability, the power level, the postoperative pain and wound healing was no difference between the two groups evident. Comparing the results using the Trillat scores in both groups also showed similar results with over 85% "good" or "very good" results. Besides a physical examination including the measuring of ankle joint range of motion and measurement of the leg circumferences the sonographic measurement of the tendon thickness was made. The Vacoped group showed a slightly thicker scarring of the tendon in the corresponding circumference measurement as well as in the ultrasound measurements. The heel elevation group showed a better mobility in the upper ankle joint and a little less muscle atrophy in the lower leg. The groups showed no noticeable difference in the thigh muscle and the measurements of the knee and foot, witch are mainly formed by bony structures. Due to the lower protection against overstretching the risk of re- rupture in the heel elevation group is theoretically higher. Since no re- rupture occurred in both groups the functional and subjective differences were compared. The Vacoped offered better security and less deficiency of work and sports and the need of crutches is much shorter. The functional results in the ankle joint where minimal better among users of heel elevation. To further validate these results patients should be followed up within a certain interval and prospectively randomly divided into one of two groups, so the results can also be evaluated according to statistical rules. Due to that and the small group size the results might be checked by further comparisons possibly in cooperation with other clinics in order to obtain higher numbers of patients and a more meaningful result. Throughout the comparison of functional long term results it was shown that our surgical results are thoroughly comparable and to be validated with those of the literature. The surgical treatment combined with early functional treatment is clearly superior to the purely conservative treatment which is however an alternative. The treatment results should be regarded as very good.