Flexibel-endoskopische Stapler-Zenker-Divertikulotomie: eine multizentrische Fallserie mit einem neuen endoskopischen Behandlungsverfahren

Abstract

Einleitung: Zur Behandlung des Zenker-Divertikels hat sich neben der chirurgischen Resektion und der starren Endoskopie die flexible Endoskopie als Behandlungsmethode mit kurzer Hospitalisationsdauer, geringer Invasivität und hoher postinterventioneller Beschwerdefreiheit etabliert. Ziele: Mit dem Ziel, die Vorteile der flexiblen Endoskopie mit einer Stapler-Divertikulotomie zu verbinden, wurde ein aus der Viszeralchirurgie stammender 5mm Stapler (MicroCutter XChange 30, Cardica Inc.) zur Durchtrennung des Divertikel-Stegs verwendet. Methodik: Von November 2014 bis Februar 2017 wurde dieses Verfahren in einer prospektiven, multizentrischen Fallserie an 25 Patienten (mittleres Alter 71,3 Jahre) mit einem symptomatischen Zenker-Divertikel eingesetzt. Der Stapler wurde parallel zu einem nasalen Endoskop über ein Divertikulotom eingeführt, über dem Steg positioniert, der Divertikelsteg durch die Klammernahtreihe des Staplers durchtrennt und verschlossen. Ergebnisse: Bei 16 der 25 Patienten (64 %) war eine endoskopische Behandlung des Zenker- Divertikels mittels Stapler möglich. Die durchschnittliche Eingriffsdauer betrug 18 Minuten, die durchschnittliche Länge des Divertikelstegs betrug 3,6 cm. Bei drei Patienten traten Minorblutungen auf. Ösophagusperforationen traten nicht auf. Nach durchschnittlich zwei Tagen konnten die Patienten aus der stationären Behandlung entlassen werden. Bei neun der 25 (36 %) Patienten konnte die Stapler-Divertikulotomie aufgrund einer verminderten Reklinationsfähigkeit des Kopfes oder eines zu dicken Divertikelstegs nicht oder nur partiell durchgeführt werden (partiell durchführbar 3/9, komplett nicht durchführbar 6/9). Diese Eingriffe wurden durch eine endoskopischer Nadelmesser-Divertikulotomie beendet. Bei 14 der 16 Patienten (87,5 %) konnte nach durchschnittlich zwei Monaten eine Follow-up- Endoskopie durchgeführt werden. Subjektiv waren neun Patienten (64,3 %) symptomfrei, fünf Patienten (35,7 %) gaben eine Symptomverbesserung an. Im Gegensatz zum Vorbefund hatte kein Patient mehr Speisereste im Rest-Divertikelsack. Die Länge des Divertikelstegs konnte von initial durchschnittlich 3,6 cm auf 0,7 cm reduziert werden. Schlussfolgerung: In dieser Fallserie erwies sich die flexibel-endoskopische Zenker- Divertikulotomie durch einen Stapler als effektive und sichere Behandlungsmethode. Diese initialen Ergebnisse müssen in größeren Studien überprüft werden.

Introduction: Several treatment options such as open surgical approaches, rigid endoscopic laser or stapler-assisted diverticulotomy as well as flexible endoscopic diverticulotomy are well established in the management of symptomatic Zenker Diverticula. Flexible endoscopy has been proven to be a minimally invasive treatment modality with marked improvement of symptoms and enhanced recovery rates. Aim: To report about the combination and advantages of a stapler-assisted diverticulotomy performed under flexible endoscopic control. Methods: Between November 2014 and February 2017 25 patients (average age 71.3 years) with a symptomatic Zenker diverticulum (mean size 3.6 cm) were treated by inserting a new 5 mm fully rotatable and articulating to 80° surgical stapler (MicroCutter XChange 30, Cardica Inc.) next to an ultrathin flexible endoscope through an overtube. The stapler was placed centrally and advanced towards the base of the diverticulum. The septum was divided by the staple rows. Results: In 16 patients (64 %) the stapler successfully divided the septum completely. Mean procedure time was 18 min, mean size of the septum was 3.6 cm. Three episodes of minor bleedings were reported. Major adverse events such as perforation or secondary hemorrhage did not occur. The average length of hospital stay was two days. In 9 patients (36 %) the diverticulotomy could not be performed successfully (complete failure in 6 cases and partial completion in 3 cases due to a thick septum or insufficient reclination of the head). The procedure was then completed by a needle knife incision. Follow up endoscopy was performed after an average of two months in 14 patients (87.5 %). 9 patients (64.3 %) were completely symptom free, 5 patients (35.7 %) reported an improvement of symptoms. A disimprovement or relapse was not reported. There was no further accumulation of food or liquid. The septum was shortened from initial 3.6 cm to 0.7 cm on average. Conclusion: Flexible endoscopic Zenker diverticulotomy by using a surgical stapler is a new, safe and efficient treatment modality. A simultaneous tissue opening and occlusion prevents major complications. Further studies are required to substantiate these initial findings.